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橘逾淮而為枳—我對台灣肺癌篩檢的想法

發文時間: 2019/03/18   文 / 胡涵婷波士頓 瀏覽數 / 14,900+

2014年,在美國行醫十多年後,我回到台灣在和信醫院工作了兩年。雖然,我自信在癌症的診斷治療上的經驗與知識讓我在和信醫院工作時感覺游刃有餘,一些台灣有別於美國的癌症流行病學,倒是讓我深深體會「橘逾淮而為枳」這句古人的智慧語珠。

說到台灣肺癌與美國肺癌流行病學不同之處,首先我要說明的是肺癌常用的標靶藥。不少台灣肺癌病人因為肺癌細胞帶有EGFR基因突變,因此,對EGFR標靶藥的療效反應非常好。EGFR標靶藥剛上市時,所有肺癌病人都可以嘗試使用,但是藥效反應普遍不怎麼理想。幾年後,2004年,科學家發現,原來這些藥基本上需要有特別的EGFR基因突變才會有效。肺癌病人如果癌細胞帶有EGFR基因突變,即使病情已經很嚴重,也能在短時間內起死回生。反之,如果肺癌細胞不帶EGFR特定的基因突變,服用這些標靶藥則是徒勞無功的。很快的,美國的肺癌病人都會做EGFR基因篩檢來做為重要的用藥決定因素。有趣的是,癌症學界發現美國肺癌病人只有10%帶有EGFR基因突變;歸納起來三個因素可以推納有較高的機會發現EGFR基因突變:1)亞裔,2)一生從未抽菸者,3)肺腺癌。這些美國醫界的觀察,真的在亞洲國家見證;台灣的肺癌病人有高達五成以上帶有EGFR突變!

筆者在美國工作的地區很少亞裔,而且美國肺癌病人大約85%是有抽菸史的(不論是已戒菸或仍然在抽菸)。就這樣,我幾年下來沒有找到一個帶有EGFR突變的病人。有趣的是我的第一個白人肺癌病人帶有EGFR突變居然是在台灣碰到的!她是已經在台灣住了十年的美國人,一生未抽菸,先生(美國人)也不抽菸;她得到肺腺癌,她的癌細胞帶有EGFR突變。哇!這難道是「橘逾淮而為枳」的例子嗎?美國人(橘)越過太平洋(逾淮)變成像台灣人(而為枳)!

為什麼亞洲人的肺癌細胞特別常有EGFR突變?是先天的因素呢?還是環境的因素(也許亞洲肺癌的成因有別於西方國家肺癌)?或許兩者都扮演了一些角色。

另一個台灣的肺癌有別於美國肺癌之處是,台灣肺癌病人有很高的比例是一生從未抽菸的;超過一半的台灣肺癌病人沒有抽菸史,特別是女性病人。對於無抽菸史的病人得癌原因有許多推測,包括吸到二手菸,常期曝露於廚房高熱的炒菜油煙,空氣污染,重金屬,石棉瓦,輻射線,某些肺感染舊症如肺結核,甚至人類乳突病毒感染等都有可能與肺癌相關。

有效防治癌症的的首要議題,總是要花心思在研究致癌成因上,才能進一步想辦法預防;這有賴於流行病學的研究。至於肺癌的治療成效,即使在劃時代的標靶藥及免疫治療世代,肺癌的存活率仍然是不理想的。目前,唯一能治癒的肺癌是早期診斷、能動手術完全切除的肺癌,也就是第一期、第二期及部分第三期癌。肺癌的五年存活率是第一期~70-80%,第二期~50%,第三期~30%,第四期~10%。

如果某個癌症的存活率即使是很高期別也不亞於低期別的存活率,全面的對沒有癌症跡象的大眾做癌篩是沒有經濟效益的,因為只要等到有症狀才診斷,治療效果也沒有兩樣。反觀,一個只有早期癌才有高治癒率的癌症,癌篩的重要性不言而喻。可見肺癌篩檢可能診斷早期癌,進而改善肺癌存活率的契機。

美國目前建議針對抽菸史相當於30包年(一天一包菸X 30年,一天兩包菸X 15年),而且戒菸未超過15年,55歲至80 歲的成人,鼓勵一年做一次低輻射劑量胸腔電腦斷層做肺癌篩檢。這是經歷了幾十年的研究所得到的結論。與乳癌篩檢相較,統計上,每篩檢出20個乳癌病人能挽救一個生命。肺癌則是每篩檢出5個肺癌病人就能救一個生命。如果乳癌篩檢是大家都能同意的公衛議題,實在沒有道理不支持肺癌篩檢。

我相信在目前的所有臨床工具中,低輻射劑量電腦斷層是最適合肺癌篩檢的。至於台灣哪些人應該接受肺癌篩檢則有待高品質的流行病學研究來決定。完全引用美國的肺癌篩檢條件,也是有如「橘逾淮而為枳」,將有許多落網之魚,畢竟台灣肺癌病人高達一半是無抽菸史的。

至於反對肺癌篩檢人士對低輻射劑量電腦斷層的可能危害,我的看法是這樣的:

1)「診斷小結節造成不必要的恐慌,更多的檢查,甚至不必要的手術及意外的風險。」-這應該要藉著醫師再教育,及提高民眾醫療常識來避免,而不要因為可改善的瑕疵放棄掉一個有用的工具。

2)「即使低劑量電腦斷層,其輻射量相當75張X 光的輻射負擔,反而增加癌症風險。」-有關電腦斷層可能致癌,科學文獻是根據日本廣島、長崎原子彈爆炸的輻射量與存活者得癌率去推算出來的(另一篇文獻,則是使用車諾比耳核災事件做推算),而非直接的證據。當然,每個醫護人員都應該慎思放射線檢驗的必要性,謹防濫用。

我在台灣時,有病人是母親死於肺癌,妹妹診斷早期肺癌,手術成功地切除腫瘤,而我的病人診斷時已經是第四期,大約在診斷後16個月,不到60歲就過世了。這三位女性都世終生未抽菸的。我也有好幾個病人都是沒有抽菸史,她們的先生多數沒有抽菸;印象中有個病人的先生抽菸,但是他沒有得癌。這些病人都是在有癌症症狀才檢查出第四期肺癌。如果她們的子女或兄弟姊妹問他們自己該不該做肺癌篩檢?我想我很難自信滿滿地告訴他們,目前沒有證據支持篩檢,如果有症狀再說。

我的建議是,如果你有理由懷疑自己有肺癌的風險,找有充足肺癌知識的醫師討論篩檢的好處與可能風險,然後選擇自己不會將來後悔的決定。至於健保該不該擴大肺癌篩檢對象?這是很重要的公衛議題,需要仔細檢驗台灣的統計資料做成決定。