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健保署的責任是提供全民有價值的醫療

發文時間: 2019/04/22   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 11,800+

國家健保資源有限,健保署擔負善用健保資源,維護全民健康的責任。根據䇿略大師麥克波特(Michael Porter)的定義,價值醫療是以最少的費用獲得最高的醫療成效。

自從健保開辦以來,個人對於健保制度的設計有很多不認同的地方,也因此,二十多年來經常對於健保制度有所批評並提出建言。但我也了解當健保不同的利害關係人不是目標一致為全民謀福利,而以單方面自身的利益去面對問題時,就很難往對的方向邁進,因此健保改革非常困難。

近年健保努力推動分級醫療,方向並沒有錯。但是,基本上,如果台灣的醫師沒有改變其醫療習慣,健保的醫師門診費依舊大小病不分,初、複診不分,一律是二百三十元的話,就很難達到分級醫療的效果。

今天,在台灣不論你花一至二小時評估一位從他院轉來,已經接受過很多治療的癌症病人,或是只花一、兩分鐘,開個處方就可打發的一位。實際上,根本沒有須要看診的感冒病人,門診費都一樣是二百三十元。而且,在總額預算下,這個費用還是浮動的,只要有些醫院為了增加收入衝刺門診量,整體平均下來,辛苦花了一至二小時評估困難病例的醫師,所得到的門診費還得被七折八扣,可能就跟打工族的基本工資差不多了。

然而,從另一個角度看臺灣的門診問題,儘管門診費非常低,但它也是健保很大的浪費。因為,一、兩分鐘就能被打發的病人獲得的是沒有價值的醫療。為什麼在先進國家民衆平均每年看三到五次病,在台灣卻高達十五次?顯然,至少一半是不須看診的。而另一半本來來應該被好好評估就可能在早期被發現問題,及時治療的病卻因為在一、兩分鐘被打發了,而導致病情惡化。

這吊詭的現象是怎麼發生的?原因是長久以來,台灣的醫師就沒有把為病人做衛教當做行醫的一部份。如果,有病人只是傷風感冒來看診,而醫師能花幾分鐘的時間跟病人解釋,他的症狀只是普通感冒,因此,不必吃藥,只要回家多喝水,休息一下就好了!萬一幾天後,病情沒有改善,才有必要就醫。如果醫師每次看診時,都能夠增加病人一些自我照顧的常識,沒有價值的門診就會逐漸減少。醫師就有時間好好看診,照顧真正須要專業處理的病人。

最近,(四月中)健保署指部分醫院申報機器手臂(達文西)手術涉及虛報、詐欺,浮報金額高達3.55億。健保署說,早在民國104年就發文各院所,強調達文西手術與腹腔鏡手術有別,健保不給付達文西手術,其手術費及醫材費需病人自付。醫界卻重砲轟擊健保署的規定不清楚,還反問「健保署的錢真的被醫院A走了嗎?」。

根據常識去判斷,如果醫院為一位病人做了達文西手術並且收取自費費用,然後,為同一位病人向健保署申報腹腔鏡手術的費用,就是違反規定兩頭賺。健保署為民眾保管的錢當然是被不守法的醫院A走了!

那麼,為什麼目前,對於子宮肌瘤的切除手術,健保署的給付範圍只包括傳統剖腹手術及腹腔鏡手術,但明白規定達文西手術健保不給付。醫界說,達文西手術就是腹腔鏡手術的進階版。這話沒有錯,技術上,不論是腹腔鏡手術或是達文西手術都統稱為微創手術。只是,雖同樣是微創手術,達文西手術卻比腹腔鏡手術貴很多。而微創手術確實比傳統剖腹手術有傷口小、流血較少、感染機率可能較低、恢復較快,而病人的痛苦較輕的好處。因此,健保署提供病人腹腔鏡手術的選擇。

在提倡實證醫學的今天,最高層級的證據是對照組臨床試驗,據我的了解,目前還沒有腹腔鏡手術與達文西手術切除子宮肌瘤的對照組臨床試驗。而根據文獻回顧所得到的科學證據,只能說腹腔鏡手術與達文西手術效果沒有什麼差異。做為看管全民健保荷包的健保署,就有責任為全民選擇最有價值的手術方法。既然,以目前的證據看來,達文西手術並沒有比腹腔鏡手術更好。健保署就沒有理由去買達文西手術。除了子宮肌瘤手術,根據去年底發表的對照組臨床試驗,更發現以微創手術包括達文西切除子宮頸癌的復發率及死亡率,比剖腹手術更高,突顯先進高科技手術對於癌症治療的成效未必更高。如果健保署做濫好人,沒有為全民把關,反而,對不起全民。

在另一個層次,個人認為不守法是一個很嚴重的問題。如果健保緃容醫院及醫師違法亂紀,長此以往,就會造成劣幣驅逐良弊,健保資源的浪費更嚴重,後果不堪設想。