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生前的醫療抉擇與善終一樣重要

發文時間: 2019/06/19   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 12,750+

兩年前,讀了Paul Kalanithi醫師所著,描述他自己對於生命的看法與他面對癌症的故事,以及他的妻子Lucy Kalanithi醫師所寫的後記,就深深地被這兩位年輕醫師的勇氣和生命觀所感動。

讀了6月4日聯合報名人堂盛治仁先生「面對死別的勇氣與抉擇」一文,再重新觀看Lucy Kalanithi醫師在youtube的談話,更加相信她的分享,必定啟發了許多醫師、病人與一般民眾對於如何面對生老病死,有更正向的思考,非常值得推薦。

盛先生說,面對死神,Kalanithi夫婦選擇坦誠溝通,把預立醫囑看成結婚誓言一樣,都是對對方的承諾,要好好互相照顧,最後,也要讓病人的心願得到該有的尊重。

這讓我想起今年在台灣剛推動的「病人自主權利法」,其立法的目的,就是要讓有行為能力的成人,能夠在意識清楚時,經過「預立醫療照護」諮商,簽署「預立醫療決定」並在健保IC卡上註記,來確保善終權。

此法第五條明定,醫療機構或醫師應告知病人病情,病人就診時,醫療機構或醫師應以其所判斷,在適當時機,以適當方式,將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知病人,病人未明示反對時,亦得告知其関係人。

這是台灣醫療照護上的一大進步。我一向認為面對嚴重疾病時,治療過程都不可能輕鬆,甚至會很痛苦。只有得到病人的配合,並在家人的支持與鼓勵下,才可能順利地撑過整個治療的過程。很多時候既使家屬不贊成誠實告知病人,病人自己其實心裡有數,雙方互相欺瞞,反而會造成更大的遺憾。

立法者,顯然非常明白要做好「預立醫療決定」是一件非常嚴肅而重要的事情,所以,規定要「預立醫療決定」,必須經過專業的諮商,由醫師、心理師、社工師等一同花時間詳細說明,這個過程實際運作起來大約要一個小時的時間。所以,衛福部規定「預立醫療照護諮商」是要收取適當的費用的。

個人認為「預立醫療決定」就是要尊重病人的意願,避免延長死亡過程的一個重要的醫療步驟。如果能夠由健保來給付,去鼓勵病人,甚至一般民眾早日完成每一個人都遲早要面對的生命課題,應該是一件非常合理的做法。因為,這麼做可以減少很多臨終前「無效醫療」的浪費。

我們都明白「預立醫療決定」是為了幫助病人善終,避免無謂的折磨。那麼,這些年,衛福部在推動所謂的「共同醫療決定」,在做任何醫療抉擇時,不是醫師說了算,而是要將所有可能的治療方法的利弊得失都説清楚,回答病人所有的問題,然後再與病人一同決定最符合病人需求的醫療方針。最後由病人簽署「知情同意書」才能進行檢查與治療的步驟。

個人認為當病人罹患嚴重的疾病而必須做生死交關的醫療抉擇時,這個程序的重要性較之善終的決定至少應該相等,甚至還更重要。

然而,在台灣的醫療現場,因為門診費極為低廉,三兩分鐘的門診是常態,正如盛先生所說,病人多數沒有什麼醫療知識,自己努力找資料,也無法做正確的判斷。看到醫師門診那麼多病人,也不好意思耽誤太多的時間問問題。足見「共同醫療決定」淪為口號,而不得實踐。

事實上,在病醫沒時間充分溝通的結果,病人往往都是在不甚知情的情形下簽署同意書,匆匆做出不是符合自己真正的需求的決定。不但影響醫療效果,更容易造成病醫之間的磨擦與衝突。

建議衛福部參照「預立醫療決定」的程序,至少在做生死交關的重要醫療抉擇時,要求醫師必須花足夠的時間詳細說明,他為什麼建議某種治療方法?是否有實證醫學的根據(譬如,以達文西做乳癌手術就缺乏科學證據,而根據實證醫學,用達文西做婦癌手術,則死亡率及復發率更高)?術後,會有什麼不良反應或結果?並須一一解答病人的疑惑。讓病人在充分的了解下簽署「知情同意書」。健保也應該支付適當的費用來補償醫師的時間。以真正落實「共同醫療決定」的精神,才是病醫雙贏的好政策!