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癌症醫療創新不甚光榮的一頁

發文時間: 2019/07/09   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 21,250+

1987年杜克大學聘請哈佛醫學院教授Bob Bast來擔任癌症中心的主任。新官上任,自然會想做些事,就找來他哈佛大學的同事Bill Peters,要在杜克癌症中心設立乳癌高劑量化學治療,加上自體骨髓移植的創新治療Autologous bone marrow transplantation (ABMT)的單位。當時這個治療在哈佛Dana Faber癌症中心及少數醫學中心的初步研究,剛累積了少數病人的治療經驗,看到腫瘤縮小的百分比,果然比過去傳統治療的病人高出不少。只是,這些病人尚未經過長期的追蹤,最終是否能提高病人的存活率,則是未知數。

然而,因為乳癌是女性的剋星,雖然,初期乳癌的治癒率很高,但是,一旦多數淋巴轉移或漫延到其他器官,幾乎就註定沒有痊癒的機會。所以當ABMT初步的研究結果看到一缐曙光時,醫師的發言以及媒體的報導,難免過份樂觀。結果,病人紛紛要求接受這個創新療法。這些搶先執行ABMT的醫師更一廂情願地認為ABMT能夠拯救高危險群乳癌病人。兩造一拍即合,這些醫學中心就理直氣壯地開始提供ABMT治療。

當杜克大學也決定跟進時,我就寫了一封信給當時的內科部主任説,我了解做為決策者,他有他的考量。但是,做為杜克癌症中心的一員,我有責任表達我的看法。根據我自己長年從事化學治療及骨髓移植的經驗判斷,我不否認化學治療劑量越高,對癌細胞的殺傷力越強。所以,從初步研究看到接受ABMT的病人腫瘤縮小的百分比比較高,並不足為奇。我也相信其中極少數病人熬過酷刑般的治療後,可能會有痊癒的機會。但是,我認為絶大多數病人不一定受益。而且,我預期會有不小百分比的病人,無法撐過這毒性極強的治療過程而提早陣亡。就算撐過了,不少人會有嚴重的後遺症。因此,在尚未有嚴謹的雙盲對照組研究結果,證實此療法用於高危險群病人身上真正能夠提升存活率以前,我不贊成杜克癌症中心去趕風潮。

當時內科部主任並沒有採納我的意見,不久,杜克癌症中心就成為乳癌ABMT治療的重鎮。1989年底,當我決定回台灣設立癌症專科醫院時,這位主任並沒有因為我曾經反對他,而對我有意見,還為我保留杜克大學的終身教職,以利雙方的交流與合作。

其實,在哪些年國際癌症醫學界並非沒有不同的聲音,很多學者主張只有做雙盲對照組臨床試驗,才會知道ABMT是否真的比較好。譬如,著名的紐約史隆、凱特琳癌症中心的Larry Norton醫師就説,他根本沒辦法進行對照組的臨床研究,因為,病人已經先入為主的認為ABMT比較好,所以,一聽到參與臨床研究有一半機會被分配到傳統化學治療的一組,就跑掉了。

另一方面,因為,ABMT還沒通過科學驗證,而且價格極為昂貴,所以,保險公司就拒絕給付。結果,病人開始控吿保險公司剝奪她們獲得最佳醫療的權益。因為,美國法院是陪審制,陪審員也早已被叫好的醫師與媒體洗腦了,所以,保險公司一再敗訴。加上病人、病友團體的不斷陳情,民意代表也屈服於社會輿論的壓力,而要保險公司付費。

直到1990年,美國國家癌症研究院的專家會議,才決定要資助一個較大型的雙盲對照組臨床試驗,來平息紛爭。同時,美國很大的一個醫療保險公司Blue Cross Blue Shield 也受不了訴訟的困擾與巨額賠償金的支付。決定出錢贊助國家癌症研究院所主持的臨床試驗,來尋求解答、解決爭議。 

因為,多數病人已經相信ABMT效果比較好。所以,美國國家癌症研究院所主持研究計劃的執行並不順利,研究時程也因病人的參與度不夠高而延後。

1995年,著名的癌症學術期刊(Journal of Clinical Oncology)終於,發表了一篇南非腫瘤醫師WR Bezwoda主持的雙盲對照組臨床試驗的結果,聲稱接受ABMT的病人,有51%腫瘤完全消失,對照組的病人,則只有4%。中數存活率是90週對45週。此報告顯然是好消息。因而文獻被引用超過300次。更不難了解,此後接受ABMT的病人更多。

直到1999年在美國臨床癌症醫學會及雜誌上,南非Bezwoda醫師所報告的成績甚至還比上一次的報告更好。但是,其他四個(包括杜克大學Peters醫師所主持的)雙盲對照組臨床試驗的結果,都沒有證實當初的「想像」或「理論」。科學證據終於顯示,ABMT並沒有增加高危險群乳癌病人的存活率。而南非的結果當然就更加令人難以置信。學會決定由專家到現場查核,結果發現,南非醫師不但沒有遵守受試者的收案標準,還找不到受試者的知情同意書,而且,拒絕提供對照組病人的名單。顯然,它並不存在。

這個造假詐欺的事實,更増添了這一場長達十數年感性戰勝理性的醫療悲劇的戲劇張力。從一開始醫師搶先創新建立個人聲譽的慾望、醫院經營的利益考量,媒體的渲染、病人強烈的求生意志、病友團體的執念、民意代表的鄉愿,更可惡的學術詐欺等人性非理智的一面在不同的面向表現,並相互交織,使得這場荒謬劇久久不得落幕。這中間成千上萬病人與家屬承受了不可言喻的身心折磨,及沉重的經濟負擔,以及整個社會鉅額醫療資源的浪費。

我雖慶幸自己倖免捲入其漩渦,但仍難免為此事件深深感到遺憾。也因為我曾經身處其境,所以,我更加深刻地體認到醫師誓言第一條「最先,不傷害病人(First, Do No Harm)」,這一句非常簡單四個字的真諦。

超過五十年在醫療現場見證無數醫療創新的振奮與挫敗,更堅定了我愛病人不能害病人的信念。很久以前,我就打定主意不做沒有科學根據的治療。幾年前,當我得知衛福部受到廠商、病人、醫界、民代、以及政府拚經濟的壓力,正在研擬細胞治療特管法的時候,就曾向衛褔部表達我的擔憂。因為,會尋求新療法的病人,一定都在追求那最後一絲希望,當醫界或廠商提供療效與副作用都是未知數的新療法,基本上是讓病人捧著錢(很可能是全部家產)去當所謂創新科技的小白鼠。是慈悲?還是販賣假希望?值得大家深思!