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華人社會長照發展之思維脈絡

「機構式長照」的制度,原來中國很早就有了!

發文時間: 2020/02/10   文 / 陳亮恭台北 瀏覽數 / 16,250+

儒家思想影響東亞甚深,也影響了數千年來的長照發展。《周禮.地官.大司徒》記載:「以保息六養萬民,一曰慈幼,二曰養老,三曰振窮,四曰恤貧,五曰寬疾,六曰安富」,明確定出國家應從事的六項民生業務。而《禮記.王制》也記載:「少而無父者謂之孤,老而無子者謂之獨,老而無妻者謂之矜,老而無夫者謂之寡,此四者,天民之窮而無告者也,皆有常。」把需要接受政府照顧的四類人選清楚描述。

早在夏代,不孝子女可被判處重罪,不贍養老人、毆打羞辱老人、不帶生病老人求醫等行為都稱不孝,刑罰從墨刑(臉上刺青)、劓刑(割鼻子)、刖刑(砍斷雙脚)、宫刑而至於大辟(死刑)都可能,這構成了法律上對於子女孝順父母的刑責規範。

周代則實施老人免費醫療,官府設有「掌病」照顧老人的疾病。《管子.入國》中記載:「凡國都皆有掌病,士人有病者,掌病以上令問之;九十以上,一日一問。八十以上,二日一問。七十以上,三日一問。眾庶五日一問。病甚者以告,上身問之。掌病行於國中,以問病為事,此之謂問病。」大意是說,國家設有「掌病」,責任是定期探望資深官員,90歲以上要天天探視、80歲兩天一次、70歲三天一次;沒有官職的長輩,五天探視一次,若罹患重病,甚至要告訴國君,讓國君前往探視。

「存留養親」是古代特別的司法制度,符合「孀婦獨子」等條件,在刑部提出留養申請後,罪犯得暫免執行,留在家中照顧老人,待家中老人過世再執行罪刑。「存留養親」制度始西漢,董仲舒為後世「存留養親」司法制度奠定基礎,「存留養親」正式制定則在北魏孝文帝,孝文帝認為子孫必須善盡養老與送終的義務,故頒布「存留養親」的制度。

然而,古代新生兒的死亡率相當高,醫藥衛生也不若今日,白髮人送黑髮人的情況並不罕見,西元521年,第一家安養機構由梁武帝設立,當時稱為「獨孤院」,專門收住老人和孤兒,自此開啟「機構式長照」的制度。唐代的強盛讓國家擔負更多照顧孤苦的責任,唐武宗廢佛之後,原本由寺廟所擔負照顧孤苦的責任便改由政府直接承擔,政府廣設「悲田院」,委由地方有名望人士監管,唐武宗也將悲田院結合醫療照護成為「養病坊」。

北宋晚年雖國力不振,但社會照顧高度發展,宋徽宗設立「居養院」收住孤貧小兒乃至「道路遇寒僵仆之人及無衣丐者」,也設立「安濟坊」醫療機構,靖康之變後,風氣持續到南宋,南宋初年,官方正式設立「養濟院」,收留南遷宋人疾病貧弱者,並專派醫官治療,此時的「養濟院」在功能上結合了「安濟坊」與「居養院」,可以說是今日「醫養合一」的先進設施,由政府出資經營。元代繼承養濟院制度設計上比南宋更為完備,明朝在洪武年間廣設「養濟院」,多設立在寺廟或其周邊,結合政府公辦機構與宗教團體的非營利組織力量,具有加成的效果。然而,完全依賴公部門預算辦理社會福利之財務壓力極大,明清後來也開放民間設立經營,到最後,民間出現各種類似「養濟院」的老人長照機構,社福業務與長期照護漸漸的仰賴民間的力量來辦理。

受儒家思想的影響,華人社會對於長輩的照顧以家庭照顧為主,並且入法規範對父母的撫養責任,孤苦無依者,由政府主導,設立長照機構因應需求,並且導入醫療與福利的整合,在政府經費支持之外,也鼓勵寺廟與其他民間經費,這些精神放至今日仍是進步的照顧思維。

(作者為臺北榮民總醫院高齡醫學中心主任、國立陽明大學醫學系教授及高齡與健康研究中心主任)