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病人「知」與「自主抉擇」的權利

發文時間: 2020/02/19   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 29,500+

儘管當今醫學界主張「實證醫學」,但是,到今天仍然有不少醫療常規處置,並沒有經過嚴謹的對照組臨床試驗。

在1960年代以前,心臟病的治療方法有限,如果不幸心肌梗塞,存活率非常低。因此,冠狀動脈繞道手術的發展是心臓醫學的一大突破。其後,20多年,心臓外科就成爲最熱門的外科專科。到了1980年代,心血管支架置入手術逐漸成熟,因為支架置入手術遠比剝開胸腔的冠狀動脈繞道手術侵犯性降低許多,大大減少病人的痛苦。因此,很快的,大部分心臟手術就被支架置入手術取代了。

僅為情境配圖。取自shutterstock圖/僅為情境配圖。取自shutterstock

結果,執行支架置入手術的醫師愈來愈多,漸漸地,有些病人不一定有症狀,只是在心導管或影像檢查時,發現有心血管狹窄的現象,就被醫師建議置入支架,以防萬一。然而,有些心臓內科醫師卻觀察到,他們的病人中間,有一些雖然有心絞痛的症狀,因為不願意接受侵入性的處置,而在醫師的衛教下,改變飲食與生活習慣,同時接受藥物治療,效果並不見得比置入支架差。

所以,在20年前,就有一些臨床試驗的結果肯定穩定型心絞痛病人並不需要置放支架。這下引起心臓科醫學界很大的爭議。為了取得更多的實證,在12年前,心臓醫學界就執行了一個大型的對照組臨床試驗,結果再度證實,對於穩定型心絞痛的病人而言,藥物治療或置入支架的效果相當,病人並沒有因為接受支架置入手術而降低心肌梗塞或猝死的機率。

今天,在美國約有1700百萬人有心血管狹窄而血流受影響的問題。這些病人雖然可以服用阿斯匹靈、降血脂藥及降血壓藥物就能緩解症狀、降低心肌梗塞的風險。但是,很多醫師仍舊會建議病人接受支架置入手術,而增加了不少美國醫療財務的負擔,更違反了近十年來策略大師邁克波特不斷倡導「價值醫療」的理念。

於是,約5年前,美國政府花了1億美元做了一個包括37個國家,總共5179位病人的臨床試驗。結果在去年(2019)底揭曉。這些受試者,全部都先接受壓力測試(treadmill  stress tests)確定都有血管狹窄、血流受到影響的問題,並且都接受改變飲食、生活習慣的衞教,以及心臟藥物治療。其中被分配到繼續接受藥物治療這一組,則先做了電腦斷層掃描,確定他們的血管沒有立刻阻塞的風險。另一半受試者則有四分之三接受支架置入手術,四分之一接受冠狀動脈繞道手術。

追蹤1年後,發現接受手術的一組中間,有7%因為心臟病發作、心肌梗塞或心臟驟停而住院。接受藥物治療的一組則是5%。追蹤4年後,則前者是13%,後者是15%。整體而言,兩組的治療效果沒有什麼差異。

結論是,儘管直覺上,用支架把血管撐開,血流暢通,好像問題就解決了,但其實不然。這個雙盲隨機臨床(ORBITA)實驗的結果,再次告訴我們,放了支架,並沒有比不放支架減少心臟病發作、心肌梗塞或心臟驟停的機率。顯然,很多醫療結果,往往與人類的直覺相左,很多醫療的原理並不如我們想像的單純。因此,很多過去的經驗醫學、行之有年的治療方法,必須不斷地接受検視,不斷地去蕪存菁。

更何況,在人權意識逐漸開啟的今天,病醫的地位是對等的。病人有「知」與「自主抉擇」的權利。以處理穩定型心絞痛的問題為例,既然,藥物治療與手術治療的治療效果沒有差異,醫師就應該把不同治療方法的利弊解釋清楚,由病人來選擇最適合自己的治療方法。而不是單純的只告訴病人,他的血管有狹窄現象,須要置入支架把它撐開,而剝奪了病人「知」及「自主抉擇」的權利。

(作者為和信治癌中心醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授)