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建立一個醫病都占不了便宜的健保制度

發文時間: 2020/03/25   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 8,000+

台灣於1995年實施全民健保,如今已走入第25年。健保署長李伯璋表示,健保財務再度亮起紅燈,健保署若視而不見,是不負責任的。因此,他己向衛福部長陳時中報告,健保費調漲是健保今年就必須啟動與面對的課題。

健保署長李伯璋。(資料照,張智傑攝)圖/健保署長李伯璋。(資料照,張智傑攝)

李署長認為台灣健保入不敷出,除了人口老化,新藥、新科技日新月異而增加支出外,國人的就醫習慣也是健保支出不斷成長的原因。在健保開辦之初,國人的就醫次數就遠高於己開發國家的平均。健保署過去就企圖以推行合理門診量、總額預算、分級醫療等手段來降低國人的平均就醫次數。但是,25年過去了,國人的平均就醫次數,到了2019年依舊多於15次,僅次於韓國的16.6次,是己開發國家的3倍。台灣的健保制度民眾就醫的自由度高,自付額又很低,所以,民眾有近90%的高滿意度,但是,自實施總額預算後,健保給醫院的給付,就隨著整體服務量的增減而浮動。大多時候,都是超量而被打折。經常一塊錢的給付只給你9毛錢或8毛5。所以,醫界對於健保的滿意度只有33.7%。而且,健保每隔幾年就面臨破產的危機。

顯然,要健保不倒,只有開源與節流兩個對策。眾所週知,開源從來不是件容易的事,過去每次調漲健保費率,衞生署長就下台。那麼,節流該怎麼做?醫界認為須調高病人的部分負擔,由「定額制」改為「定率制」,讓病人每次領藥、做檢查都要從自己的荷包拿出有感覺的一筆錢,才會懂得愛惜健保資源。

民眾(胡永崇教授的投書 中時 3月10日 2020)則認為「全民健保如何維持入出平衡,確有賴政府專業的通盤考量,但卻不宜將健保財務問題歸責於民衆醫療浪費。也不宜朝使用者付費方面調修」。胡教授進一步説「醫療是專業,當醫師開出檢驗檢查、處方藥物時,對其必要性自應經過專業審慎評估,而非由病人基於部分負擔而與醫師討價還價。沒必要的檢查與處方藥物,即使病人要求,醫師也應基於專業與健保制度拒絕。多數情形下,民眾都相信醫療專業,不會也不敢拒絕醫師專業的判斷,更不會因需部分負擔而選擇不做某項檢查或不領某種藥物。因此,調高醫療部分負擔,無疑處罰到需要健保保障的病人,尤其是中低收入家庭的病人,實有違全民健保的理念」。的確,政府實施全民健保的目的,就是不要讓台灣的人民「因貧而無法就醫,或因病而貪」。我完全肯定胡教授的見解。我也認為大多數病人都是信賴醫師,很難抗拒醫師專業的建議。近年來,我反而看到不少病人在某些醫師的建議下接受了對病人沒有好處,甚至有害的高貴自費醫療,還讓病人借錢來付費。

最近,兩則醫界代表的投書,也指向醫療的浪費,醫界要負更大的責任。台灣醫務管理學會榮譽理事長謝武吉醫師在〈台灣的不當醫療該管控了!〉一文中説「雖然陳時中部長在3年前,就立定大型醫院每年下降門診件數之良性措施,殊不知道高一尺 魔高一丈。而且,魔鬼藏在細節裏,仔細詳查健保署公告資料就可發現,平均每件醫療費用㸃數是在逐漸上升,換言之,你不讓我直著長高,那我就橫著長胖一奌。大型醫院還把醫院弄得像購物中心、商域,把民眾管理為客源,變相鼓勵大家多多來,再轉向政府雙手一攤説,管不了民眾就醫的自由」。

台北市醫師職業工會秘書長陳亮甫醫師在〈健保給付「一㸃一元」,如何拯救台灣醫療?〉中説「在健保草創,總額制度不存在的年代,由於醫療技術推陳出新,國民人口日漸老化,加上『論件計酬』制度鼓勵多做多賺,健保支出曾一度年增高達10%,為了避免醫療費用拖垮國家財政,遂推出總額制度。近年來,台灣總額成長率都在5%以下。然而,在同一總額的體系之下,不同醫院互相競爭,A醫院申報得多,B醫院就會少賺。於是,醫院只好加入『衡量』的行列」。他進而説明「醫院當中,各職類人員有不同敍薪模式,醫師的收入傾向隨業務量增多而提高」。點出了全民健保制度以及醫師的敍薪制度都在鼓勵做多而不是做對做好,而造成醫界的道德危機。個人認為增加部分負擔對於減少醫療浪費的效果有限。醫師正確的專業判斷與自律,才是把錢用在刀口上,減少醫療浪費的根本。

要拯救台灣醫療,應先去除鼓勵醫師多做多賺的謬誤誘因,改變論量計酬的給付制度,對於做對又做好的醫療行為,應給予適當的回饋,並且,拒絕給付無效醫療。以優良的制度引導醫師、醫院做對的事情,才是健保改革的重點。醫界與民間應該集思廣益,在考量人性的弱點之下,重新設計一個鼓勵大家向善,且不容許醫病雙方占便宜的健保制度。

(本文作者為和信治癌中心醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授)