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從「醫院該不該賺錢」談到醫院的經營管理

發文時間: 2020/07/17   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 51,450+

最近健保署公布2018年醫療院所的財務報告,媒體報導,若單就「醫務本業結餘」來看,中國附醫居冠,達17.96億元、台大醫院15.23億元、高醫附醫8.52億元、台北榮總2.71億元、中山附醫1.93億元。台北醫學大學醫務管理學系楊哲銘教授以「醫院該不該賺錢」為標題在《蘋果日報》發表他的看法。他説「從這次健保署公佈的資料顯示,半數醫學中心業務結餘虧損,要有些盈餘都是靠停車場、美食街等醫療業務外的收入。過去醫院評鑑標準修訂時, 常常出現應該禁止醫院廣設美食街,以降低院內感染風險的聲音,但是,許多醫院如果把美食街或商店街收了,立刻陷入虧損,所以一直很難有共識,台灣的大型醫院都像百貨商場也就見怪不怪了」。不知讀者看了這一段有何感想?

站在院內感染控制,確保病人安全的立場,醫院管理階層應該非常明白美食街、商店街的設立違反院內感染控制的原則。那麽為什麼醫院會反對把它放進醫院評鑑標準呢?為什麼主管當局醫策會也無所謂呢?顯然,都是窮到只剩下「錢」。醫院不願放棄業外的收入,健保署也不願改變給付,就這麼把病人的安全拋在腦後了。

長久以來,醫學研究一再地證實醫院的護病比與住院病人的死亡率息息相關。如果以一位護理師照顧四位病人為基準,每多照顧一個病人就會增加7%的死亡機率,而台灣目前是1對13,讀者可以自己算一算!。因此,為了病人安全,當有人主張將護病比放進醫院評鑑時,卻被大大地放水,而失去了改善護病比的目的。因為增加護理人力就會增加醫院經營的人事成本。所以在「錢」的考量下,病人安全就被犧牲了。

資料照,僅為情境配圖圖/資料照,僅為情境配圖

不久前,健保署要訂定自費醫材差額天花板,而引起軒然大波,醫界就有人説,自費醫材差額是必要之惡,健保吃不飽,截長補短是台灣醫療現狀。

健保25年下來,前健保局張鴻仁總經理所說的「便宜到不像話」的給付制度,不斷地促使或縱容醫界以不正當的方法來截長補短,醫院的管理就窮到只在算錢,血汗醫護也就逐漸失去照顧病人的熱情。

就在這時候,台大醫院企業工會發布了一個新聞稿宣告「勝訴」。勞動部認定台大醫院違反「工會法」。違法事由是,工會申請張貼三張有關勞權的紀錄片、休假權益及紅利績效的海報,在去年全部被院方拒絕。

工會説「工會的護理師及醫師成員下定決心向勞動部提出「不當勞動行為裁決」後,這些醫護人員就靠著極少的休假及休息時間找出證據,研讀法規與判決,撰寫書狀,和院方聘請的三位律師為此案答辯半年之久,經過努力不懈的爭取,終於使勞動部認定台大醫院構成不當影響、妨礙及限制工會活動」。顯然,工會成員是為了工作的血汗而組織工會來爭取自己的權益。結果,只為了三張海報,還得在血汗工作之餘,再花更多的時間與精力去進行訴願。他們還可能剩下多少精力去照顧病人?

我在幾年前,就曾在此專欄以「有工會的醫院不會是好醫院」為標題,說明醫院存在的目的就是要照顧病人。醫院是一個有機體,每一個醫療程序都環環相扣,因此,只有全院全部工作人員同心協力在各自的崗位上做好該做的事,病人才能夠獲得最好的醫療成效。醫院管理單位的責任就是要為醫護人員營造一個充分發揮專業的執業環境,為病人營造一個安全、友善的就醫環境。因此,醫院的主管與員工,只是工作內容不同,但沒有上下之分,而是一個分工合作的團隊,他們共同的目標就是把病人照顧好。而這個互頼的關係必須建立在互信的基礎上。因此,我認為,如果管理階層與員工之間不能真誠相待,導致員工須成立工會站在對立面,與所謂的院方相互對抗、爭奪,他們的心中還會有病人嗎?生活在這樣敵視的關係中,怎麼可能不影響工作的情緒?進而影響到病人的照護品質呢?

我一直認為這一切都是「便宜得不像話」的健保所導致,一連串無法用續效計算出來的嚴重後遺症,我一直認為用全世界最少的錢辦出來的台灣全民健保,並不值得驕傲,因為它扭曲了國人的醫療價值觀,消磨了一個世代醫護人員的熱情與光榮感,並且犧牲了急重症病人及時獲得適當醫療(如人球)以及慢性病人獲得全人照護(如成為洗腎王國)的機會。

那麼,醫院該不該賺錢?管理大師彼得杜拉克説,非營利事業如政府、學校、醫院、社福等的機構的bottomline(底線)是changed  lives(改變生命)而不是profit(獲利)。以醫院而言,要改變更多病人的生命,就要不斷地汲取新知識、新技術去提升照護病人的水準,不論是人才的培育或是新儀器的購買都是必要的投資,所以醫院必須要有一些盈餘來做這些事。在30年前,我回國的時候,美國大部分醫院的盈餘是5%左右,楊哲銘教授在文中説,進入21世紀以後上升到8%。這當然不是絶對的數字,但值得國人參考。

我自30年前回到台灣,就是一個醫院的經營管理者,我一向主張醫院管理就是品質管理。我的經營理念是為每一位進入我所經營的醫院求醫的病人爭取最高的存活機會。所以,如何將院內感染降到最低,如何把病人照顧到最好,讓病人早日康復就是我每天努力的目標。所以,我拒絶為了增加營收而置院內感染問題於不顧,我拒絕精簡人力,迫使醫護人員照顧超過負荷的病人,而犧牲了病人的照護品質,增加病人的死亡率。我拒絕購買廉價、品質不可靠的藥品、醫材來賺取更高的價差,我更不能虧待不忘初心,真心誠意樂於照顧病人的醫護人員。所以,在「便宜得不像話」的健保制度下,不以量取勝,不對品質妥協。這30年,一路走來,醫院的經營是很辛苦的。但是,我的日子卻過得很愉快,因為,我們每天在改變病人的生命,從衞褔部的統計,和信醫院病人的平均5年存活率已達72%,高於國內的平均52%約20%。顯示我們並沒有辜負為台灣的癌症病人爭取最高的存活機會的創院使命。

這30年來,在這麼不合理的健保支付制度下,和信醫院得以穩健成長,就要感謝很多病人的回饋,他們慷慨解囊幫助醫院購置新儀器、整建醫院的硬體以及醫療人員的進修。我可以非常篤定地説,醫院不能不賺錢,但是,在當今台灣「便宜得不像話」的健保制度下,不衝量、不偷工減料、不創造不一定對病人有好處的自費項目、不壓榨員工而能夠有盈餘,幾乎是不可能的事!

(本文作者為和信治癌中心醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授)