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醫學界的不良示範

發文時間: 2020/09/22   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 27,450+

幾乎全球多數國家的肺癌都是癌症死因的首位。根據台灣衛福部2017年的統計,台灣肺癌的發生率是十萬人有36人,而美國CDC的報告是每十萬人有55人(台灣肺癌的死亡率並不比許多歐美國家高)。因為,肺癌被診斷出來的時候,往往多是中末期疾病。所以,治癒率很低。而傳統胸部X光雖然適用於一般肺部疾病的診斷,對於肺癌的診斷則不夠精準。

因此,長久以來,在歐美醫療先進國家,除了肺癌相關的研究外,也一直在找尋早期診斷肺癌的更好的方法。終於,在大約10年前,低劑量電腦斷層掃瞄(LDCT)肺癌篩檢的臨床試驗完成後,被接受為目前敏感度較高的肺癌篩檢工具。

以在美國執行的LDCT肺癌篩檢這個臨床試驗(NLST)為例,其結果是, LDCT的一組對照X光攝影的一組,肺癌的死亡率減少20%,這數字看起來並不低,但是,以具體的人數來表達的話,是每1000人,多診斷出3個人。如果,篩檢儀器或影像判讀品質不夠水準,造成誤判,就看不到LDCT的優勢了。

做肺癌篩檢,雖然會找到一些早期的癌症,然而,因為LDCT肺癌篩檢偽陽性偏高,導致很多時候,受檢者須進一步接受侵入性的處置,產生併發症而造成傷害,甚至,因過度診斷(overdiagnosis)而讓受檢者開了不必要的刀。兩相權衡之下,到底,肺癌篩檢值不值得做?在醫界就有不同的看法。所以,不論是在歐洲或美國,多年來,LDCT肺癌篩檢,在醫學界一直爭議不斷。

美國作篩檢前,醫生必須和病人事先討論

因此,在美國,在做肺癌篩檢前,就非常強調,醫師必須事先與病人坐下來討論,確定受檢者是否屬於肺癌的高危險群。同時,受檢者也要確切瞭解,該檢查因偽陽性偏高,因而,有可能,在接受進一步侵入性檢查時,產生嚴重的併發症。

自從十年前,在美國開始推行肺癌篩檢後,就一直有研究者在評估,執行後,是否達到預期效果?結果發現,當肺癌篩檢,從規模較小的,一切都在嚴格規範中的臨床試驗的情境,放寬到社區的臨床現場時,偽陽性的發生,就遠高於當初臨床試驗的數據,併發症也高出許多,從9%提高到22%。如此一來,就已經失去安全的篩檢的意義了。

為什麼這麼説?打開美國國家癌症研究院(cancer.org),為教育病人而寫的網站,對於,何謂「癌症篩檢」,有很清楚的說明。第一、篩檢是在一個人沒有症狀時,經由某種檢查,去找到癌症。第二、癌症篩檢有多種不同的方式。第三、篩檢是有風險的。篩檢可能有偽陽性,也可能有偽陰性,還可能引起嚴重的健康問題。該文還指出,早點找到癌症並不一定能改善健康或讓一個人活得更久(在網站裏面有進一步的解釋)。最後,還特別強調,民衆要先瞭解各項篩檢的利弊得失後,為自己做對的抉擇。

自從美國十年前開始推行肺癌篩檢, 就有研究者在評估是否達到預期效果。圖為台灣醫生檢視篩檢狀況,遠見陳之俊攝。圖/自從美國十年前開始推行肺癌篩檢, 就有研究者在評估是否達到預期效果。圖為台灣醫生檢視篩檢狀況,遠見陳之俊攝。

「癌症篩檢」是一個非常嚴肅的課題

足見,「癌症篩檢」是一個非常嚴肅的課題,在歐美,在執行針對「老菸槍」所做的肺癌篩檢臨床試驗前,先是,經過許多有關肺癌的研究,而發現菸害與肺癌的關聯性極高,因此,將篩檢的對象鎖定在「老菸槍」,而且,在肺癌篩檢臨床試驗收案完成後,追蹤了7年,再經過兩年的研議,才認可低劑量電腦斷層掃瞄做為肺癌篩檢的工具。這個政策的決定,不但,經過無數專家意見的表達,前後還花了約十年時間。

個人從事癌症醫療工作已超過50年,在台灣照顧台灣的癌症病人也進入第31年了。我當然瞭解,也關心肺癌對人類的威脅。因此,我非常期待並鼓勵台灣肺癌的本土研究,也很高興,在衛福部的資助、台大前校長楊泮池的領導以及台灣肺癌醫學會的參與下,終於,有一個本土肺癌篩檢的研究。

該研究針對55歲到75歲沒有吸菸史,但有家族史、或有肺結核或慢性阻塞性肺病的族群進行篩檢,根據其中期的報告(尚未正式發表),其肺癌診斷率為2.34%,遠高於美國老菸槍肺癌篩檢臨床試驗(NLST trial)的0.64 %。然而,這個來自台灣的研究,只能算是對台灣肺癌特性的初步觀察。至於,台灣非吸菸者罹患肺癌的比率真的這麼高嗎?是什麼原因造成的?還需要更進一步的探討!此外,還有很多本土肺癌的課題,如空污、基因等,值得進一步研究。顯然,台灣肺癌還有很多未知數。

所以,我對於近年,台灣最高學府居然容許一些教授,只是根據一篇肺癌篩檢的研究,對於誰是台灣肺癌的高危險群尚不確定,又沒有進一步做對照組臨床試驗,在完全缺乏驗證過的科學證據的情況下,基本上憑據少數人的觀察及臆測,就毫無保留地,到處公開發言,向民眾推銷LDCT肺癌篩檢,鼓勵40歲以上國人都去接受LDCT的作為,深深不以為然!個人認為,這是違反科學的醫療宣傳行為,對於台灣醫學界而言,是不良的示範。

(本文作者為和信治癌中心醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授)

(文內小標為編輯所加)