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提升健保費率的同時,應改變支付制度

發文時間: 2021/01/13   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 6,550+

近日,健保署李伯璋署長在聯合報健康名人堂為文説「為了兼顧財務平衡及保障弱勢,衛福部長陳時中將健保費率由4.6%提高至5.17%,89萬名企業主的負擔年增193億元,政府支出年增230億元,原本接受政府全額補助共126萬民眾,保費仍由政府負擔。但這樣的保費收入,依然無法平衡持續成長的醫療費用支出,必須有進一步的財務管理配套,以善用大家付出的健保資源」。

李伯璋署長經常投書媒體,苦口婆心地與民衆及醫界溝通,提出很多健保數據,很努力地希望得到民眾與醫界的合作,一同減少健保資源的濫用與浪費,來扼止台灣醫療費用的持續成長。

醫療資源被機器及藥品賺走

李署長説,醫師的門診診察費,只佔門診醫療費用的17.7%,且逐年在下降,然而,「藥費」佔27.2%,「檢查檢驗費」佔12.5%,兩者的佔率則逐年上升。

顯然,大部分醫療資源被不用勞力與專業知識的機器及藥品賺走,這個生態一直在悪性循環。署長更語重心長地說,醫學倫理是醫療行為的基石,唯有與醫界、民眾一起「務實面對人性」來溝通管理,才能讓醫界繼續快樂地提供優質服務。

在這方面,醫界多半主張使用者付費,即藥費、檢查檢驗費部分負擔,以價制量來提高民眾的成本意識。個人則不認同這樣的看法,因為該不該用藥、該不該做檢查的決定,是醫師專業的判斷,病人是被動的,就算有些病人愛逛醫院,也可能是藥吃了無效,病還不好,怎能懲罰病人!我反而認為藥品與檢查、檢驗的濫用與浪費,醫師要負大部分的責任。

藥品濫用,醫師要負很大責任。圖片來自Shutterstock圖/藥品濫用,醫師要負很大責任。圖片來自Shutterstock

再進一步追溯問題的根源,我會指向健保超低的「門診診察費」。現代臨床醫學之父,William Osler説,聆聽病人,他就會告訴你疾病的診斷。千古不變的醫學教育的核心,就是詳細的問診及仔細的身體檢查,必要時,再藉由抽血或影像檢查來證實診斷。這就是每一位稱職醫師的基本功,功力越高,越少用藥及檢查。

醫療的最高境界是,用最少的醫療資源達到最好的醫療效果。相反的,不花時間問診、觸診,就不容易做出正確的診斷,無法對症下藥,讓病人很快的痊癒,病人就進入不斷用藥、做檢查檢驗的悪性循環。

很不幸的,當初, 健保支付制度的制定,完全忽視了醫療的核心價值,而貶低了最基本的問診、觸診及用腦思考的重要性。健保不尊重專業,醫界也自暴自棄,大家為了掙到自己認為應得的薪資,一診看上百人就成為台灣醫療的常態。

不良的健保支付制度,就給了醫師馬虎看診的藉口

不良的健保支付制度就給了醫師馬虎看診的藉口,這也是人性。而在當今論量計酬的健保支付制度下,病人病不好,不斷地逛醫院,醫師、醫院就越賺錢,但也就付出血汗及過勞的代價。

健保已越過25年,台灣民眾因為保費負擔不高(約OECD國家的50~60%),又能夠隨心所欲獲得很多的醫療,而對於健保滿意度極高。主要是因為,醫療品質對民眾而言太抽象,他們無法了解天下沒有白吃的午餐,享受便宜又方便的健保是要付出代價的。民眾必須認清鞋子買了不好穿,丟掉再買就好,可是,醫療品質出了問題,生命卻無法丟了再買回來。

臺大醫院漫長的掛號隊伍,也反映出健保便宜帶來的逛醫院現象。遠見張智傑攝。圖/臺大醫院漫長的掛號隊伍,也反映出健保便宜帶來的逛醫院現象。遠見張智傑攝。

然而,任何健保制度的改變,須要醫界的認同,個人誠摯的期待台灣醫界的領袖能夠出來捍衛醫師專業的尊嚴,從合理「門診診察費」的制定開始,推動健保支付制度的改革。診察費應該反應醫師時間及專業的投入,導引醫師回歸行醫的初衷,拋開「績效」的牽掛,一切以病人的福祉為依歸,從一開始就正確診斷,把病醫好,才是全民之福!

個人深深相信正確的醫療是最經濟的醫療,好的政策是把錢花在對的地方,讓醫師不必想方設法彌補健保的不足,濫用與浪費才可能減少。如此,才能夠促進醫療生態善的循環。

(本文作者為和信治癌中心醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授)