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他講那一堆高空的東西,肯定説一套做一套

發文時間: 2021/02/18   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 27,750+

不久前,接到一本厚重又製作精美的《台灣醫學院評鑑委員會20週年紀念專刊》,心中五味雜陳,感慨萬千。三十年前,自美國回到台灣,雖然,我的任務是創辦台灣第一所癌症專科醫院,但是,在我心中更重要的使命,則是要為台灣培育優秀的臨床醫護人員。所以,三十年來,和信醫院雖然沒有醫學院,我們一直都不間斷地接受少數願意選擇到我們醫院來實習的醫學生。

美國與台灣臨床醫學大不同

我自已,雖然是在台灣完成醫學院的教育,但是,我必須説,我臨床上,了解病人、照護病人的能力則是在美國賓州大學以及杜克大學附設醫院學習的。美國的臨床醫學教育與台灣最大的不同是,醫學生會與住院醫師、專研醫師及主治醫師組成一個團隊一起照顧住院病人。最先由醫學生聆聽、整理病史,做完整的身體檢查後,思考進一步須要做什麼檢查、檢驗來印證初步的診斷,然後要做什麼處置,開什麼藥。進而,與住院醫師、專研醫師討論,最後與主治醫師一同確定診治的步驟。

如此,日復一日,照顧不同的病人,處理不同的狀況後,逐漸地,身體檢查的技術就會越來越熟練,推理能力越來越合乎邏輯,就越能夠針對病人的病情,提出適當的處方、解決病人的問題。因此,我深信「做中學(learning by doing)」是最有效的臨床學習。

在台灣,大多時候醫學生只是跟班

可是,離開二十五年後,回到台灣,卻發現台灣的臨床醫學教育仍然停留在「見習」的階段。絕大多時候,醫學生只是跟班,最多是被交待做些技術性如抽血、導尿等工作,卻不必知道為什麼病人須要這些處置,更不瞭解病人為什麼尿不出來。對我而言,從課堂進入醫院這個階段正是訓練醫師的基本功的時候,如果這時候沒有經過嚴格的督導奠定扎實的基礎,就進入住院醫師專科的訓練,往往就缺乏處理病人隨時可能出現千變萬化的狀況的能力。

因深感台灣臨床醫學教育的缺憾,當台灣成立「醫學院評鑑委員會」的時候,以為這是一個醫學教育改革的契機,我就奮不顧身,熱心積極的參與,前後超過十年的時間。希望從制度規範的建立,促進師資的培育,問題導向、病人導向的教學課程的設計等來改進台灣的臨床醫學教育,最重要的,當然是,「做中學(learning by doing)」的確實執行。

做中學是臨床醫學的基礎。圖片來自unsplash圖/做中學是臨床醫學的基礎。圖片來自unsplash

醫學生的回饋,是最眞實的證據

可是,二十年又過去了,儘管每個醫學院都經過多次的評鑑,每次評鑑不管醫學院方或是評鑑委員會都興師動衆、浩浩蕩蕩,並且花了雙方好幾天時間,煞有介事地,執行評鑑工作。為此,評鑑委員會還碰到某醫學院因不服評鑑結果而抗告,結果雙方都勞民傷財,來來回回花了好多人好多時間去處理。

然而,實際上,二十年的醫學院評鑑改變了台灣的臨床教育了嗎?我想,醫學生的回饋應該是最眞實的證據。

三十年來,每位來到和信醫院實習的學生,離開前,都會寫一份學習心得,讓我們知道,學生是不是受益了!最近,我回去看近幾年的報告,看起來,在各醫學院的臨床教學似乎進步有限。

當實習醫生淪為廉價勞工

一位來自上述抗告的醫學院的學生説「在醫學院附屬醫院,intern淪為醫院填補人力空缺的廉價勞工,美其名是做中學,說白了就是不用錢的打雜人力,每天上班,不是被命令幫主治或住院醫師開Order,就是幫出包的護理師收拾殘局,有時候是弄丟藥劑請我們補開,有時候是趕下班,半夜四點把intern叫起來換導尿管。在這個醫院的病房每天接觸的病人經常都只是一些很單純的小病,甚至只是為了拚滿床率而胡亂收進病房,最後還收錯科別。主治醫師因為業務忙碌,查房時,常常只交待幾句就下去看門診,學生們只能放牛吃草,每天混日子數饅頭的大有人在。

在和信除了病人會有複雜的癌症或內科病史,更有機會碰到terminal病人在生理上的急性變化。每位我們接觸到的醫師們都很樂意為我們解釋病情與做治療上的建議,而每天查房時,老師更願意花時間教學、開作業並讓學生報告,光是這點,在學習上的成效就已遠遠勝過其他醫院。」

不能只讓實習的醫學當廉價勞工,才能培養出優秀人才。僅為情境圖,遠見賴永祥攝影圖/不能只讓實習的醫學當廉價勞工,才能培養出優秀人才。僅為情境圖,遠見賴永祥攝影

另一位來自不同醫學院的學生説「不同於其他醫學中心極致的次專科化,和信一般內科提供的醫療更接近我認知的「全人」照顧。在這裏,我們學到,一個病人來到面前,身為醫師的我們必須考量到每一項藥物或治療對於這個人造成的影響,就像利尿劑 可以讓右心的負荷減少,但一不小心又會造成脫水腎衰竭,又或者 一個病人因為感染發燒住院,除了考慮感染控制,也不能忘了設法及早讓病人繼續接受化學治療,才不影響癌症的治療成效。

這些環環相扣的細節,常常讓臨床決策變得複雜而困難,卻也時時提醒了我,正在面對的,並不是有標準答案的選擇題,而是活生生的人與他們生命的困境。…在此也常常見到病人對主治醫師表達感謝,我隱隱感覺到和信的病人普遍滿意度比較高,但是為什麼?為了找這個答案,我跟來自其他醫學院的學生聊過,也好奇的詢問了我所照顧的病人的意見,得到的答案,不外是,這裡的氣氛比較溫馨,護理師都很有耐心…。

病人期待的不過是多一點的被了解

我自己的感想是,醫病關係裏,病人所期待的,除了疾病能夠治癒外,就是多一點的參與感、多一點的被暸解、被關懷的感覺。臨床工作真的很繁雜,醫療不是純粹的服務業,但醫療的本質還是人。

在和信看到主治醫師對待病人的耐心和細膩、再加上護理師的貼心、社工師即時的介入關懷,都一再提醒我,有一天快要被工作壓力淹沒的時候,不要忘了這些溫柔的力量,也許不能治癒疾病,卻能安撫人心。

這三個月的成長,我覺得除了能把書本所學與臨床相互映證,打從心裡對病人的關心也構成了我努力充實知識的動力」。

主治醫師對待病人的耐心和細膩,方能安撫人心。圖片來自Unsplash圖/主治醫師對待病人的耐心和細膩,方能安撫人心。圖片來自Unsplash

放手給學生時,老師會在一旁守著病人的安全

另一位到外科實習的同學則説:

「和信是個很包容醫學生的環境,也是個非常保護病人的環境。老師的一句,「來,這個給妳做!」、「妳去刷手吧!」、「下個Seroma給妳抽!」還真令人措手不及。

但是在那戰戰兢兢的當下,卻又感到安心,因為我知道,在放手給學生的同時,老師會在一旁守著病人的安全,在我們無法掌控的一刻隨時出手幫忙,在這樣的氛圍下,原先總是害怕幫倒忙的我,也越來越相信自已能做的其實很多。雖然,仍會因為自已犯錯而感到懊惱與怯步,但也是這些提醒與責備,讓我因着對病人與老師們的愧疚感而更加謹慎」。

還有位同學説:「所有的不對,在這裏沒有批評與謾罵或羞辱,只有老師幫我們重新理出頭緒,帶我們重新思索,並且引導我們下次在遇到一樣的情景,該如何思考及處理,所有的疑惑都能丟出來與大家一起討論,並且得到答案或方向,而不是只得到一句「回家自己讀書吧!」

那樣的學習總是無疾而終,或說令人摸不着頭緒,而失去臨床學習的意義。在這裡所有的問題,包括沒有把握的身體檢查,老師都會在到病人身邊的時候,再做一次示範,並且告訴我們這樣的臨床表現要如何評估及代表什麼意義。這對我而言,助益很大。

記得剛從課堂進入醫院時,老師總是要我們去「看病人」,但我無從知道我做的身體檢查是做對或錯,如今,透過老師的示範與解釋,終於明白「看病人」的意義,也讓我相信臨床表現比檢查更重要。在這裏,每天病歷記載必須把所有的想法有條理的化為文字,這大約需要花比從前多3到5倍的時間去完成。不過,到了最後,真正有收獲的,真的是自已。在這裏大家都習慣認真寫病歷,每每看完別人的病歷,都有不一樣的收獲」。

我們還是要堅持做對的事情

和信醫院的同事,經過三十年,不停地與醫學生教學相長,不斷地得到醫學生的回饋而產生非常正向的善的循環。醫院裏的醫護人員都覺得不論是照顧病人或是培育下一代的醫療人才,都是很有意義的事情。儘管外在的環境令人失望,我們還是要堅持做對的事情。

最後,我要分享一份對我而言, 最有意思的回饋,這位同學説:「來和信以前,我其實很不喜歡黃達夫,覺得他講那一堆高空的東西,怎麼可能做得到,肯定說一套做一套。怎麼可能醫師不用看業績嘛!怎麽可能接一個新病人看半個到一個小時以上嘛!哪有人這樣沒事做全套H&P的!

但是來到和信之後,我才知道,和信真的能做到。這幾個月在和信後,重新奠立了我對於「當醫師」的理解和想法。也讓我相信,當醫師真的可以站在病人這一邊。若有人問起,我會很樂意地說,我是和信訓練的」。

(本文作者為和信治癌中心醫院董事兼院長、美國杜克大學醫學中心內科教授)