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健保不倒,台灣不會好?醫療品質才是癥結所在

發文時間: 2021/11/10   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 10,150+

近年來,醫界流行一句話「健保不倒,台灣不會好!」。前健保署總經理張鴻仁説,他到醫學院上課時,醫學生、年輕醫師總是問他,要怎麽做?健保才會倒!而長年投入健保財務研究的政大教授連賢明也説,他有一位醫師研究生最想要寫的研究論文是「怎麼讓健保倒?」。  

儘管在超過25年的執行期間,台灣全民健保不斷地在修補,卻似乎是越補洞越大,越改越偏離其核心價值使得全國醫療從業人員的痛苦指數越來越高。一個讓這麼巨大產業的重要利害關係人不快樂的制度然不值得費心去拯救它問題是,打倒它以後,醫療界是不是己經準備好一個能夠取而代之的優良方案 

個人深信造成今天台灣醫療從業人員,尤其是醫師不快樂的癥結所在,是健保論量計酬的支付制度,連結了醫院分式的績效支薪制度。 

醫界流行一句話「健保不倒,台灣不會好!」。圖片來自flickr圖/醫界流行一句話「健保不倒,台灣不會好!」。圖片來自flickr

沒有錯,論量計酬是百年來,全世界醫療界行之有年的支付制度,只是,一直到近半個世紀以前,醫療所能處理的,絕大多數是急性的傳染病,而不是須要長期追蹤的慢性病,當時,能夠治療的疾病,能夠開的手術不多,藥局賣的藥也有限,檢驗儀器更少因此,論量計酬的支付方式,大致運作起來並沒有生什不良的後果。 

可是,當人類的生活形態改變,壽命延長,如今,80%的健康問題是慢性疾病,再加上醫療科技的進步,使得醫療的提供旣繁多又複雜,專科的分類也越分越細。結果,不同科醫師之間都隔行如隔山,根本無法判斷其他專科醫師的做法是否正確。

健保忽略醫療品質的優劣 

顯見,很多時候,連醫師都沒有能力分辨醫療品質的優劣,對於病人而言,醫療品質完全只是一個抽象的名詞而已醫療品質分辨的困難,容許了劣質以及無效醫療的滋生。這時候,醫療給付論量計酬,不論是好是壞,健保都一樣買單,而導致劣幣驅逐良幣,就非常沒有道理了。 

世界聞名波克夏投資公司總裁巴菲特最信賴的合夥人,及左右手查理士孟格(Charles Munger) 説:「你該深思的是誘因(incentive)的力量!而不是其他事情」。因為引導人類行為最大的力量就是誘因,把誘因放對了地方就會成大事,放錯了地方就是大災難。 

很明顯的,當健保支付制度的設計是,做多少給多少,久而久之,不但醫療品質流於口號,而且在不知不覺中不管有用沒用的處置越做越多,加上台灣醫院的績效支薪制度,擺明就是在鼓勵醫師衝量,導致健保一而再地面臨破產危機 

醫療品質連醫師都沒有能力分辨好壞,更何況是病人!僅為情境配圖,圖片來自unsplash圖/醫療品質連醫師都沒有能力分辨好壞,更何況是病人!僅為情境配圖,圖片來自unsplash

根據美國Dartmouth大學醫學院醫療政策以及醫療品質研究所Dartmouth Atlas Project 20多年的研究,分析在美國不同的區域,醫療資源運用的狀況,很清楚看到,病床較多的地區病人住院比率就較高,或某個專科如心臟科的醫師越多的地方,病人接受心臟科的處置如心導管檢查的比率也會變

詭的是,這些醫療資源較豐沛地區的病人並沒有因為病床不缺乏或是有更多的專科醫師而更健康,這些地區的病人獲得反而很多不適當的醫療。 

會發生這樣的結果,並不足為奇,因為,醫療品質太專業太抽象了!大多時候,連醫師都沒有能力分辨好壞,更何況是病人!因此也難怪,台灣民眾大多認為就醫便宜、方便,可以輕易領藥、做檢查就是好健保。

而忽略了台灣的洗腎人口是全球第一,台灣一至14歲兒童的死亡率與33個OECD已開發國家相比,都是末段班,新冠病人致死率偏高等的問題,等到自己或親人身受其害時,就後悔莫及了! 

台灣醫療效率差,醫護人員窮忙? 

頭看台灣醫療資源的運用狀況,台灣病床與人口比是美國的兩倍多,台灣人平均一年看15次門診,而歐美的平均是三到五次。顯然,要台灣人是東亞病夫就是台灣的醫療效率很差,醫護人員整天窮忙!

為什麼會這樣?因為直到今天,台灣的醫療從來沒有經過成本精算,健保給付遠遠不敷成本。尤其是,醫人員的勞務一直被嚴重的忽視,長久以來,醫院就一方面以藥、以藥材養醫,一方面以績效支薪為誘因,促使醫師衝量去賺自己的薪水。

另一方面,又精簡人力來節省醫院的開支,使得台灣醫人員普遍過勞,醫療品質難以維護,護人員就不容易從工作中獲得成就感,加上,匆促互動中,難建立信,導致病醫關係緊張,醫療糾紛頻仍,護人員士氣低落,這就是台灣血汗醫院的由來,也是台灣醫療從業人員一心想要打倒健保的原因。 

如此惡劣的制度,確實毫無可取之處,與其延殘喘,不如打掉重練。健保制度的重建,操之在醫界手上,端看醫界是否願意戒除27年來,上了癮般不斷衝量、搶健保大餅的慣性行為,回歸從醫的初心與理想,齊心協力,共創台灣醫療的未來。 

本文章反映作者意見,不代表《遠見》立場   

(作者為和信治癌中心醫院院長)