TAILORx:為個別病人裁縫設計的醫療處方 | 遠見華人精英論壇
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TAILORx:為個別病人裁縫設計的醫療處方 發文時間: 2018/6/19   文 / 胡涵婷波士頓 瀏覽數 / 4,450+

TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment)是一個廣受腫瘤醫學界支持的臨床實驗。研究出發點在於精緻化、個人化早期乳癌的術後治療。TAILOR 是動詞:裁縫製作,也是名詞:裁縫師;而Rx則是醫療處方的簡稱。TAILORx 這個臨床實驗的命名──不是成衣廠大批製造,而是裁縫師為顧客量身裁製的衣服;可說是一矢中的,貼切極了!這個實驗幾年前做了部分結果的分析。而眾所期待的最重要的實驗部分,這個月初在美國的臨床腫瘤學會年會上演說,完整的論文也同步刊登在新英格蘭醫學雜誌。根據這個超大型的臨床實驗結論,荷爾蒙受體陽性,Her-2 陰性乳癌腫瘤超過1公分以上的的第1期及第2A期的病人,高達八成五左右的病人常規術後化療是沒有助益的。

在說明TAILORx 臨床實驗的科學背景之前,先說明預防性化療(adjuvant chemotherapy)的臨床應用。

在解釋各種癌症的治療方案的原委時,我感覺最難說明的是預防性治療adjuvant treatment的理由及臨床實驗資料證據 (rationale and clinical trial data)。基本上,預防性治療是在手術成功地切除腫瘤之後,用以減少復發所施行的治療。預防性治療adjuvant treatment的選項可能包括放射線治療(常用於乳房局部切除後,腦瘤術後,某些胃癌、直腸癌術後,偶爾在肺癌、攝護腺癌術後),化學治療(常用於乳癌、大腸直腸癌、卵巢癌、肺癌、睪丸癌、惡性腦瘤),及荷爾蒙治療(乳癌、攝護腺癌)。

癌症的特徵是細胞繁殖得快,而且不像正常細胞只有一定的壽命,癌細胞常常忘了怎麼死,所以一直累積,持續長大。癌症的另一大特徵是它的侵襲性及到處流竄的能力。這就是為什麼在很成功的手術後,腫瘤又出現在手術部位附近,或是遠處的器官。尤其是癌症的遠端轉移往往是最終致命的原因。這樣的挫折當然是古今皆然;過去的醫師前輩試過各種辦法,想要改進病人的預後。早在十九世紀末期,少數外科醫師提倡大刀闊斧型的乳癌手術,認為只要趕盡殺絕式的切除乳房及附近組織──包括胸肌及淋巴結,癌症就沒有局部或遠端轉移的機會。最有名的醫師是Dr. William Halsted。他自己也在日後承認他的大刀闊斧式手術並沒有治癒所有病人。今天我們知道這樣深具破壞性的手術是沒有必要的。有些癌症在診斷時,少數癌細胞就已經流竄到他處了,只是數量太少檢驗不出;這是手術無法解決的問題。這些細胞在不久的將來,可能會以轉移癌出現在不同器官。即使在癌症治療非常進步的今天,絕大多數的轉移癌是無法治癒的。

Adjuvant therapy的理論假設就是在於防範未然。假設病人的癌症看似初期,其實已經有少數流浪細胞;如果給予手術後防範治療,像是化學治療或是荷爾蒙治療(或兩種治療接續使用),也許就可以避免這些細胞長大造勢的機會。問題是我們怎麼判斷那一個病人有流浪細胞需要治療,那一個病人沒有流浪細胞不需要治療?再說,人體的自然免疫能力可能克服少數癌細胞;也就是說當殘餘的癌細胞數目很小的情況下,如果有健康的免疫機轉,病人也許不需要化學治療。更困難的課題是,當我們決定病人的術後癌症復發轉移機率很高,不容坐視時,到底需要用多少化學藥,使用多久?醫師是不能憑空想像做治療建議的。因為adjuvant therapy是沒有具體的摸得到、或檢查得出來的瘤,或癌細胞,來指導治療的有效性的。Adjuvant therapy 一定要根據臨床實驗的資料結論來做。一個設計周全的臨床實驗會包括兩組不論是病情輕重,癌細胞特性,年齡等等對治療後果有影響的因素都相當的病人群。一組病人接受實驗設計的新治療,另一組病人接受傳統治療。這些病人在多年的追蹤後,如果實驗組的確較少癌症復發案例,並且存活較長;這時候,我們才能結論新治療方案應該取代傳統治療。

乳癌的預防性化療 adjuvant chemotherapy大約在1980年代透過臨床實驗奠立延用了三十年的乳癌治療策略-只要是乳癌已經轉移到腋下淋巴結,或是乳房腫瘤超過1公分以上,都會建議做預防性化療adjuvant chemotherapy。這樣的選擇條件包括復發機率可能不到一成以及復發率八、九成的病人。相信多數人都同意復發機率高的病人應該接受預防性化療;至於復發機率只有一兩成的病人,預防性化療真的有幫助嗎?還是只是白受罪,甚至有預料不到的併發症!

最近二十年,腫瘤醫學對乳癌腫瘤生物特性(tumor biology)有長足的進步,特別是從癌細胞的基因分析,相較於傳統的以腫瘤大小來預測復發機率要可靠多了。這類的科學新知已經應用於臨床來促進個人化醫療(personalized medicine)-為各別病人量身裁製的治療,避免給復發機率低的病人無益處、甚至可能有傷害的化療。

Oncotype Dx檢驗包括21個基因(5個參考基因 reference genes,16個與腫瘤生物特性有關的基因)。根據這些基因的表現強弱,規納出一個復發分數(recurrence score)。Oncotype Dx的早期研究顯示Oncotype Dx的「復發分數」比傳統的病理資料-腫瘤大小,更準確地與乳癌實際復發相關。更重要的是,Oncotype Dx 也能預測預防性化療是否有助於減少復發的效果。將Oncotype Dx復發分數分成三組,低、中、高分;唯有高分組病人做預防性化療比起沒有接受化療的病人減少了有近七成的癌症復發率!這對乳癌預防性化療而言,是空前的成就;因為過去以腫瘤大小來選擇是否進行化療的成效往往只有兩、三成。

TAILORx 臨床實驗是依據 Oncotype Dx 復發分數來決定是否使用化療。讀者可能會問:既然Oncotype Dx已經顯示低中復發分數的病人接受化療是沒有好處的,為什麼還要做臨床實驗?原因是Oncotype Dx過去的研究是回顧式的(retrospective),用的是1980年代保留下來的病理標本;這些病人所接受的化療是比較舊的化療藥,與當代的化療藥有別。也就是說,當代較新、較有效的化療藥物,是否能較有效地預防復發?在這樣的背景之下,TAILORx邀集超過一萬個荷爾蒙受體陽性、Her-2陰性、腫瘤1-5公分、淋巴結陰性(沒有癌細胞)的乳癌病人參與這個臨床實驗。每個病人的腫瘤標本都做了Oncotype Dx 檢驗。復發分數10分以下的(佔17%總人數),只給預防性荷爾蒙治療(adjuvant hormonal treatment)。復發分數26分以上的病人(佔14%總人數)接受預防性化療及荷爾蒙治療。復發分數11-25的病人(69%)則隨機分配為兩組,一組病人只接受預防性荷爾蒙治療,另一組病人則接受預防性化療及荷爾蒙治療。實驗的結論是癌症診斷9年後,中復發分數的病人只接受荷爾蒙治療組群的癌症復發率與存活率,與接受化療及荷爾蒙治療的組群沒有差別。

TAILORx 的實驗結果顯示過去依照腫瘤大小來決定預防性化療的使用是遠不如理想的,高達八成以上的病人可以迴避化療。Oncotype Dx自從大約2006年後,已經在美國廣泛使用,協助病人與醫師決定化療的必要性。但是多限於低復發分數的病人能迴避化療。TAILORx 的結果,支持連中復發分數的病人也絕大多數是化療無助益的。

TAILORx 對台灣的腫瘤界及台灣的乳癌病人意義是什麼呢?Oncotype Dx 大概不可能得到健保的支付;但是繼續停留在依據腫瘤大小來決定是否使用化療,在我看來是有違醫者良心良知的。如何使用台灣的科技資源「進化」乳癌的治療策略,則有賴醫界的智慧與決心。

附註:目前,Oncotype Dx的臨床應用主要限於荷爾蒙受體陽性(hormonal receptor positive)、Her-2陰性、腫瘤小於5公分、淋巴結陰性(沒有癌細胞)的乳癌。臨床實驗顯示 Oncotype Dx 也適用於陽性淋巴結不超過3顆的乳癌。

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