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如何讓全民獲得最好的醫療 發文時間: 2019/2/11   文 / 黃達夫台北 瀏覽數 / 5,800+

隨著醫療科技的進步與新藥的研發,在過去半個世紀,人類壽命大幅增長,在這同時,公平正義是所有已開發國家共同追求的普世價值,維護全民的健康是政府重要的任務,因而都面臨醫療支出高度成長,而造成個人與社會沉重的經濟負擔。

近年來,癌症新藥的研發有突破性的進展,譬如,免疫療法對於少部份的病人而言,確是救命仙丹。但是,價錢非常昂貴,動輒數百萬到千萬台幣,不論出自病人或健保,都是一筆很大的費用。個人多數負擔不起,出自健保則可能產生排擠作用。所以,如何讓全民獲得最好的醫療,就成為各國醫療界最迫切待解的重大議題。

美國富比士(Forbes)雜誌的醫療作者Robert Pearls醫師以醫療改革為主題,在去年(2018)年底前,一共訪談了六位美國醫療界的意見領袖。六位專家對於醫療改革的策略或有不同,但是,大家對醫療的見解卻是英雄所見略同。

真正須要醫師和醫院介入處理才能改變病人生命的健康問題,大約只有20%,其他80%都可經由病人自身飲食、生活習慣的改變,去避免疾病的發生,或是改善健康狀況。要幫助這80%的人,不須要專家或醫院。

因此,有位專家就建議,未來醫界應該專注在預防醫學,培育更多能夠全人照護的一般內科醫師,減少專科醫師以及醫院的數量。

要廢除論量計酬的支付制度,以論人計酬或定額包裹式支付制度,去去除執行不必要醫療的誘因,讓醫院與醫師專注於醫療品質,用心把病人照顧好,而非為了更多的收入而做更多的檢查與治療。就可避免醫院爭相購買沒有什麼用處的高貴儀器,而減少無效與過度醫療,扼止醫療資源的浪費。

過去,個人曾為文提到過去二十年全球最瘋狂的武器競爭,就是質子治療儀器的購置。在質子治療的發展過程中,最初三、四十年,全球只有一手可數的少數儀器,都用於少數罕見疾病,譬如,顱內、眼底的腫瘤及兒科病人,確實造福了這些少數病人。

約三十年前,美國私立Loma Linda醫學中心購買第一座非政府資助的質子治療儀器,在沒有做對照組臨床試驗的情況下,根據物理學的特質,推論以質子治療儀器治療攝護腺癌,會減少性功能障礙及尿失禁等後遺症。最初生意不好,還兩度到台灣招攬病人,在累積了一定數量後,他們進一步說服保險公司支付高價的費用,而引爆了質子治療初期攝護腺癌的風潮,而大幅增加了攝護腺癌醫療費用的支出。這時,放射線醫學界開始懷疑其醫療與經濟效益,才回頭去執行初期攝護腺癌質子治療與傳統放射線治療的對照組臨床試驗,發現質子治療的效果不但沒有更好,後遺症也沒有減少,保險公司即開始停止支付質子治療。

然而,這二十年來,全球已經設立了超過五十家質子治療中心。投資了大筆經費,卻逐漸收不到攝護腺癌的病人。他們就移轉目標,想從病人數不少的肺癌去找商機。去年,對照組臨床試驗的結果出爐一樣發現療效沒有更好,副作用也沒有更少。

接著這些質子治療中心,就選了病人數較多的乳癌動腦筋,又開始老王賣瓜,招攬病人。個人認為,現今乳癌的正規治療已經非常成熟,在我們醫院接受治療的乳癌病人,不論期別,全部病人的五年存活已高達90%,後遺症也很少。因此,質子治療做得再好,也無法改變乳癌病人的治癒率。更何況,我們無法預料質子治療乳癌是否有意想不到的後遺症。

要改善乳癌病人的治癒率,反而應該從發現適合乳癌病人的免疫療法方面努力,讓第三、四期乳癌病人有治癒的機會。

為了免於武斷,我去請教了我在杜克大學共事多年,我很尊敬的放射腫瘤科專家,也是放射腫瘤科教科書的主編(現在,他已高升一所醫學大學的副校長),對於以質子治療乳癌的看法,他說,這是在失去治療攝護腺癌及肺癌的正當理由後,為了免於破產,質子治療中心的主持人想方設法,尋找另一個商機的動作。對於乳癌病人的醫療品質與治癒率都不會有助益。

今天,在世界各國的問題都一樣,在論量計酬支付制度多做多賺,費用越貴,賺越多的荒謬誘因之下,醫院為了增加收入而引發武器競爭及不當與過度醫療,而造成龐大醫療資源的浪費。

台灣的醫療費用雖然低廉,但是,一年七千億健保支出,再加上自費近七千億,仍是一筆龐大的經費。台灣醫界也應思考要怎麼做,才能夠把錢用在刀口上,讓所有病人都獲得最好的醫療。

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