遠見華人精英論壇 | 住院診斷關聯群(DRGs)支付制度的爭議
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住院診斷關聯群(DRGs)支付制度的爭議 發文時間: 2014/7/2   文 / 楊志良台北 瀏覽數 / 11,600+

從勞保時代,台灣就開始探討住院診斷關聯群(DRGs)制度,至少有30年以上的歷史,且前後修訂了多個版本。2010年在本人任內拍板實施第一階段,共有155項。DRGs是支付醫院住院服務的制度,一般人不太關切。目前要實施第二階段,醫界有不同意見,受到矚目。

DRGs最主要的精神有二,一是重訂醫院「產品」,二是明確區分保險人(健保署)與醫院在費用及醫療品質上的責任。

從病患或保險人角度觀,醫院應提供的產品是什麼?是把盲腸炎的病人病灶割除康復回家、是讓產婦正常分娩母子平安、是為病患替換關節得以正常行走、是摘除白內障恢復視力…。

但在DRGs之前,醫院對住院病人做的醫療措施,是分項計費。一項檢查、一張X光、一種藥、一項手術或住院一天,每個項目都個別申報,做的項目越多,收入越高。為了賺錢,醫院常拚命做許多不必要的檢查、開過多的藥,不論是否真正針對病情或必要。

DRGs分類原則,是在同一器官系統下,資源耗用相同的疾病為一DRG。例如一般成人盲腸切除為一DRG,但若病患有嚴重的合併症,如年紀過高、糖尿病且過度肥胖,治療耗用資源不同,則為另一DRG。

每個DRG的費用,則係以實施DRGs之前數年(通常為3年)的出院病歷,分類歸於某DRG病患的平均費用為基準,將大部分醫師均執行的項目,列為必要;醫院必須執行該DRG下全部的必要項目,將病人完治出院,方可獲得此包裹支付。若醫院效率高,耗用資源少於支付標準,則有結餘;若沒有效率,甚或因院內感染等事件,延長住院天數,成本超過則會賠錢。

在論量計酬下,醫師做越多,健保支付越多,因此財務及醫療品質責任,均由保險人(健保署)承擔。在DRGs下,依照流行病學的大數法則,每年得盲腸炎、生育子女、白內障、肺腺癌等的人數相當穩定,這部分風險則由保險人承擔。但某個病患,是否能在一定資源耗用下被治癒,是為「技術性的風險」,理當由醫療提供者承擔。保險人承擔流行病學上的風險,而醫療提供者承擔醫療技術的風險,二者依其角色承擔健保財務及品質的責任,這是DRGs另一重要精神。

由於DRGs重新定義醫院的產品,以及區分保險人與醫療提供者權責,因此不但在美國,歐洲多數國家、澳洲、日本、南韓也多採用。

DRGs實施後,醫院的因應方式是召集醫師,對某DRG訂定臨床指引及標準程序,以使能在一定成本下完成必要項目。另實施出院準備,在入院時即對病患及家屬實施衛教,協助瞭解全部治療項目的時程、何時出院,及出院後如何照顧。這些措施是醫院在DRGs制度下的生存之道,也提升醫療品質。

DRGs第一階段實施後,衛生福利部報告顯示,病患住院日數及費用皆減少,醫療品質得到確保,健保署、醫院及病患獲得三贏,所以擴大實施第二階段。

2013年,黃煌雄監委假長庚醫院舉辦的一項座談會中,本人徵詢北區各醫院長,均認為第一期DRGs的實施利大於弊,而無一人稱弊大於利。

然而醫療行為十分複雜,同一DRG的病患間,仍有個別差異,醫師(院)是否會挑選容易病患而造成人球?一方面多數醫師(院)具有良知,且如今資訊傳播如此發達,將病患任意轉出,必遭譴責及減少病患來源。另一方面,也有補救措施存在,DRGs規定特殊困難的病患依規定仍可論量計酬申報。

另一顧慮是醫院是否會將病患過早趕出醫院?除了造成病患不滿,甚至醫療糾紛,醫院恐得不償失外,目前也規定病患若在一定時間內,因同一疾病再度住院或急診,費用由原醫院承擔。

DRGs支付制度必然誘導醫院進一步規範醫師醫療行為,醫師的自由度受到限縮,加上若醫院要求每個DRG均要「賺錢」,若有「賠錢」則由醫師收入扣除,當然會引起醫師的不快。然而目前每年醫院給付總額的增加,均大於經濟成長率,且多數醫院仍有相當結餘,醫院管理者有責任要以病患為重,衛福部也應將此列為醫院評鑑的重大項目。

(原文刊載於2014年6月29日《聯合報》)

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