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健保尚未成功,全民仍須努力 發文時間: 2014/7/31   文 / 楊志良台北 瀏覽數 / 8,500+

台灣健保實施將屆滿20年,若從1988年開始規劃算起,更是已歷經1/4世紀的努力。即使問題很多,但相較之下,仍足以傲視全球。然而為何我說健保尚未成功?因為健保尚未完成真正由「利害相關人」(stakeholder),也就是付費者(全民)及醫療提供者,共同管理及負責(accountability),達到可永續經營的地步。

規劃健保體制最簡單的方法,就是照抄當年的公、勞保制度,但那是威權時代的產物,行政權獨大,執政者具有高度牧民與父權的心態,福利是黨國給民眾的恩賜。勞保、公保雖設有由勞資雙方代表組成的監理委員會,但基本上只是聊備一格,不能決定費率、給付範圍與水準,當然也不用負責財務平衡與永續經營,一切都是當政者說了算。不管如何精算,一到立法院,費率一定打折,給付一定加碼,反正虧空是未來當政者及後代子孫的事。健保若照單全抄襲公、勞保體制,必然發生「健保不能倒,醫療不能少,費用不能漲」,而醫界天天抱怨「吃不飽」的困境;行政部門夾擠在醫、病之間,也必然虧空連連,形成一個大災難。

而且當年吾等受經建會邀請規劃全民健保時,台灣已逐漸走向民主社會,在台灣立法院民粹及效率低落的實況下,若由立法院決定費率、醫療給付項目及支付標準,結果如何,大家可想而知。簡單的說,如何建立可以課責的財務責任制,讓健保可以永續,是1988年規劃健保時的核心任務,也是2011年受李明亮前署長之命,從事健保總體檢,及二代健保規劃和立法的核心工程。

要建立全民共同參與負責的健保體制,理論上就是要減少委託人(principal)及代理人(agent)的層級。若按現行體制,民眾是委託人,選出立委做代理人,代理全民立法及監督政府;然後立委又成為委託人,委託行政院做代理人;接著行政院成為委託人,委託其下的衛生署;衛生署又委託健保局;最後健保局也成為委託人,委託醫療院所做為代理人,提供醫療服務。然而層級越多,權責就越不分明,權利大家搶要、責任大家推卸。就如出國找旅行社(agent),一再轉包,一但出事便相互推諉,找不到負責者了。

因此健保第一期規劃時,就擬成立一個由付費者代表(付代)、醫療提供者代表(醫代),及學者專家共同組成的委員會,決定及負責健保的醫療給付總額、費率及支付標準等,同時肩負健保財務平衡責任。委員除學者專家由署長遴聘外,餘均由各相關利害團體推派,如勞工、漁民、農民、雇主及醫界團體,再由署長必然遴聘;健保局則是在此委員會下的執行機構。如此,便將立法院至健保局的委託代理層級全部省略,大大簡化了體制,明確了權責。

然而此改變太大,社會各界都需要學習,若干長官仍以大權在握為職志,因此仍然比照勞保,設立近似狗吠火車的監理委員會;又另在健保法下,設立前述的「全民健保費用協定委員會」(簡稱「費協會」)。當時主事者對設立此委員會頗有疑慮,所以直至健保實施一年半後(1996年11月)委員會才設立,第一個部門總額,即牙醫總額,則遲至1998年本人擔任主委時才完成。

「醫貴傷民」、「醫賤傷醫」,費協會談判協商的結果,必然是雙方都不滿意,但終必妥協,勉強接受,以達到付費者與醫療提供者相互制約,減少政治介入。少數雙方僵持不下的情況,才由署長(或部長)裁決。多年前,若干立委對費協會多有微詞,認為費協委員獨斷獨行,決定5、6千億大餅的分配。這就是因為「付代」及「醫代」是最直接的利害關係人,因此各層級的委託人及代理人,就少有說話的餘地。自2000年以來,費協會逐漸形成不少慣例,例如主委均由非「付代」、非「醫代」,非官員的學者專家擔任;對總額協商的結果,不論牙醫、中醫、西醫基層及醫院總額,歷任署長照單全收,因更改某部門的總額,必然導致其他部門的異議,有如拿磚砸腳,至於其他行政及立法部門則更無法介入。

但費協會只管支出不管收入,仍未能落實財務責任制,導致2010年時,健保財務逆差達到600億,且每年持續增加虧損2、300億,產生重大財務危機。經過衛生署多次向行政院報告,及向各界說明,終於調整費率。承蒙民眾支持,未發生署長下台或民眾上街頭的事件,且健保財務因而穩固,可支撐3、5年。吾等期望這是最後一次由行政部門啟動費率調整,因為在2011年通過二代健保修法時,從總體檢至二代健保規劃,吾等將只管支出的費協會與監理會合而為一「健保會」的長期主張,終於實現。

二代健保法通過後,目前健保已幾乎全由健保會自主運作。包括決定給付範圍、項目、支出標準,協定費用總額及平衡費率。各部門總額決定後,其總額管理及醫療審查,則主要由醫界各部門自行辦理。唯一尚未達成的,就是3、5年後,健保財務再度產生逆差時,健保會能否嚴謹公佈新的平衡費率,並得以落實執行。

若能走完這最後一哩路,台灣的健保基本上就符合德國自1983年起實施的健保制度,由健保的主人,亦即「付代」及「醫代」自主管理;也會成為台灣唯一立法規定實施,但由「準公民團體」自主管理的體制。這代表台灣在逐步學習後,真正走向了完善的公民社會,意義非凡。唯有達到此地步,健保才能永續經營,也才算大功告成。

(原文刊載於2014年7月29日《聯合報》名人堂)

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