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有所為與有所不為 發文時間: 2014/12/14   文 / 胡涵婷波士頓 瀏覽數 / 20,000+

最近看了一個來到和信醫院尋求第二意見的轉移性乳癌患者。她行動自如,除了有些倦態,有點蒼白之外,沒有人能看出她是個第四期癌症病人。從她第一次診斷乳癌,到發現轉移大約是五年。

之後,接受了一個接一個的化學治療,也有一年左右的時間,但是她對自己的病仍然是一頭霧水。英文病歷常會描述這樣的病人叫做「很不會說故事的人(poor historian)」。我問東,她道西,不僅弄不清楚自己接受過那些治療,更說不上來為什麼接受那些治療。

我解釋她的腫瘤也許是屬於緩和型的,所以她完全沒有因為癌症轉移造成任何症狀;她立刻很歡喜地說,那大概是我拜的菩薩很靈驗;令我覺得雞同鴨講,啼笑皆非。我這麼說她,並沒有戲謔她的意思,反而是生氣台灣醫生的失職,沒有給病人需要的、足夠的醫療資訊,以至於一個得乳癌六、七年了的病人,仍然說不上來自己的病是怎麼一回事。這好像一個得了糖尿病多年的病人,還不知道血糖是怎麼控制的一樣荒謬!

不足為奇的是,她去過各大醫院尋訪名醫。某醫學中心的著名腫瘤科醫師她也去看過了。我還來不及問她,這位醫師建議什麼樣的治療,她已經自言自語地說:「阿不過那個醫生掛號80個病人,一個病人只看幾分鐘,也沒辦法說些什麼。」她最近的腫瘤科醫師(也是台北最大的醫學中心之一)給她使用口服化療藥。幾個月下來,她的腫瘤標記仍然慢慢地爬升。醫師最近告訴她考慮自費打一個月大約要12萬元的標靶藥,腫瘤標記就會降下來。她來和信醫院看病,想得到解答的問題是,她的腫瘤標記180是不是很危險?她是不是應該花錢打標靶藥?

這真是個有趣的問題,一個困擾著癌症病人,以及腫瘤科醫師的問題。

糖尿病的病人如果血糖低於50-60,或高過500-600,可能會昏迷,甚至死亡。這是眾所周知的醫療常識。那麼,腫瘤標記有沒有類似的「門檻(threshold)」,在超過門檻後,病人就有立即的生命危險呢?在癌症醫學裡,我可以斬釘截鐵地回答,沒有任何腫瘤標記有「門檻值」。一個瀕臨死亡的癌症病人可能有正常的腫瘤標記指數;而一個腫瘤標記沖到天花板一般高的病人,也可能再繼續存活好幾年。也就是說,一個第四期癌症病人需要接受什麼樣的治療,絕對不是單靠腫瘤標記的數值做決定的。

可悲的是,在腫瘤科醫師一個3小時的診看50~60,甚至80~100個病人的情況下,醫師把癌症看診當做糖尿病或高血壓的看診一般,看一個數據(腫瘤標記)開處方。可怕的是,這些處方往往是副作用不小的化療藥。

「可是我的腫瘤已經轉移到肺部,又轉移到骨頭,是不是很危險?」她又問。

我說:「妳有沒有咳嗽、或呼吸困難的症狀?」

「沒有。」她回答。

「骨頭痛嗎?」「也沒有啊!」

「所以,妳原來沒有症狀,做了化療反而人比較虛弱,是嗎?」

「是啊!可是醫師說我的病很危險。我每天都擔心到睡不著覺。」

似乎她的腫瘤科醫師的治療出發點是,雖然她沒有癌症的症狀,還是趕緊治療比較有勝算。

問題是,「提早發現,提早治療,療效最佳」的醫學黃金定律,是否適用於任何期別的癌症呢?答案是否定的。腫瘤醫學上只有少數的第四期癌,積極治療仍有長期完全緩解的機會例如淋巴瘤、睪丸癌、大腸直腸癌等。乳癌並不在此列。至少在癌症醫療已經有長足進步的今天,仍是如此。微妙的是,某些乳癌即便轉移了,它慢慢的長,病人能有好長一段時間都沒有因為癌症造成的症狀。

這樣的病人特別容易「感受」菩薩的庇佑,或中藥、另類療法的神效。反而是西醫的化療,以降低腫瘤標記衡量療效時,最為蹩腳,又有許多副作用。

誠然,對於絕大多數的第四期癌症病人,治癒是遙不可及的目標。反而是病人的「生機、生氣(well-being)」,才是實在的、有意義的治療焦點。

我的親戚回台灣度假。他的一些事業有成,財力豐厚的朋友互相評比他們健檢所做的最先進的儀器檢查。他的朋友鼓勵他也去做個全身正子照影。我的親戚幾乎被說動了,但是又覺得不解,為何這些美國發明或發源的先進儀器,在美國並沒有用在一般健檢,甚至用在癌症緩解後的定期追蹤呢?

理由是,「提早發現,提早治療,療效最佳」的醫學黃金定律,並不適用於正子照影的功能──發現第四期癌症。

醫生在什麼樣的狀況建議檢查,不管是廉價的腫瘤標記或昂貴的正子照影;什麼時候建議病人與癌症和平共存,或傾家蕩產接受標靶藥治療;都應該有理性深思的解釋。

願以「有所為,有所不為」與醫界同仁共勉!

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