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錯誤的慈悲!乳癌治療的省思 發文時間: 2015/8/31   文 / 胡涵婷波士頓 瀏覽數 / 32,250+

最近在美國引起報章、及電視新聞討論的乳管原位癌(ductal carcinoma in situ)治療是否過度了,是起因於一篇發表於美國醫學會雜誌(Journal of American Medical Association, JAMA)的文章,題目是「乳管原位癌診斷後之乳癌死亡率」,針對超過十萬名診斷乳管原位癌婦女的長期追蹤,探討這些病人後來因乳癌死亡的機率有多少?因乳癌死亡的危險因子有哪些?有趣的是,從事這項大數據分析的作者是加拿大的學者,使用與談討的,卻是美國的病人與資料(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER registry)。文章的結論沒有爭議之處是,乳管原位癌預後良好,二十年的長期追蹤,只有3.3%病人死於乳癌。文章的另一結論,也是引起討論與爭議的是,乳房全切,或是放射線治療,雖然減少了同側乳房得到侵襲性乳癌的機率,比起一開始只接受部分乳房切除的病人群,最後因乳癌死亡的機率並沒有因為更積極的治療(乳房全切、或局部切除加放射線治療)而降低。這樣的分析結果,挑戰了行之多年的乳管原位癌做局部切除加上放射線治療的必要性。

這個研究的結論所提出的反省是,癌症的治療,不管零期(原位癌又稱零期癌)、或一期至四期,目標應該是免除病人因癌症而死亡。如果更積極甚至激烈的治療手段並沒有降低因癌症造成的死亡率時,醫界是否應該修正腳步?我想起一百多年前首創根治性乳房切除術(radical mastectomy)來治療乳癌的 Dr. William Halsted。他說不這麼大刀濶斧治療病人的醫生的情結,是一種錯誤的慈悲- mistaken kindness。在19世紀末的年代,乳癌病人不僅沒有早期診斷疾病的工具,除了手術之外,也沒有其他可行的治療選項。Dr. Halsted 認為除了乳房完全切除之外,澈底清除腋下及胸壁上的淋巴結,甚至切除胸肌,也就是根治性乳房切除術,才有治癒乳癌的機會。這個 Dr. Halsted的不要持錯誤慈悲情結的權威教誨,一直要到1970年代後,才被挑戰與推翻。今天,由於對乳癌病程進展的了解,也拜乳癌早期診斷之惠,多數病人可以接受乳房局部切除的手術,免去了體膚永遠嚴重毀損的後果。

一般說來,原位癌被認為是無轉移潛力,卻是具遠端轉移潛力的侵襲性癌前身。所以原位癌的治療,基本上是患部的切除即可,包括子宮頸的原位癌,或膀胱的原位癌,皆是如此。而乳管原位癌在患部切除後,大約有兩三成機會,在同側乳房再次發生病變,包括原位癌或侵襲性癌。如果局部切除後接受放射線治療,可以減少一半的再度發病機率。因此,多年來,不管是乳管原位癌或是侵襲性癌,放射線治療被認定是乳房局部切除術後的標準治療。

然而,隨著乳房攝影篩檢的普遍,乳管原位癌的診斷率大大增加。有的乳管原位癌甚至只有不到0.5公分的大小。對於這麼小的乳管原位癌,在患病完全切除後,真的還需要放射線治療嗎?筆者過去工作所在地波士頓的 Dana Farber Cancer Institute,多年前曾經發表他們的小型臨床試驗觀察,做出放射線治療的必要性,是不因乳管原位癌的大小而異的結論。因此,乳管原位癌不分大小,只要是選擇局部切除,都會繼之以放射線治療。

如果我建議一個乳管原位癌病人只做局部切除,不做放射線治療,在波士頓地區,特別是在我的放射線腫瘤科同事眼裡,可能就是犯了Dr. Halsted所描述的錯誤的慈悲(mistaken kindness),因為我可能會害了這個病人再次得到同側乳房病變。問題是,為什麼最近這個大數據分析,發現乳房全切或是局部切除加放射線治療,並沒有比只做局部切除沒有放射線治療減少乳癌死亡率?所以,所謂 less is more, more is not more。在腫瘤治療裡,並不是愈多的治療就會得到愈好的結果。其實,近幾年來,美國的一些乳癌專家意見領袖開始在提出呼籲,要重新思考目前對乳管原位癌治療是否過度了。這篇大數據分析,無疑地再度對激烈式治療乳管原位癌的必要性提出質疑。

紐約時報美國公共電視新聞都針對這篇文章訪問了許多乳癌專家。多數人都同意乳管原位癌是預後良好;目前的標準治療可能是太過度了。可是,如同Dr. Halsted的根治性乳房切除術實行了80年後,才因大型臨床試驗證實其不必要性。乳管原位癌要改變現行的治療方式,恐怕也還要有一段時間。

話說回來,原位癌也好,侵襲性癌也好,每個病,每個病人,都有獨特的故事,有的慢慢開展,有的來勢凶凶。精準醫學時代的精神,是細細地讀病人和疾病在告訴我們的故事,思考最適合他(她)的治療。一味堆疊以為會有好處的治療,可能會是 Dr. Halsted 所說的錯誤的慈悲(mistaken kindness),反而傷害了病人。

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