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值班日誌 發文時間: 2015/9/19   文 / 胡涵婷波士頓 瀏覽數 / 17,200+

「胡醫師,跟您報告一個病例。」護理師走向坐在電腦前,討論剛剛看過的新住院病人的值班實習醫師和我。

「101床的楊小姐一週前因為乳癌轉移到腦部住院 。今天早上很嗜睡,血氧濃度從98%降到92-93%。鼻管氧氣流量從原來的每分鐘2升(2 L/min),調到每分鐘5升 (5L/min),血氧濃度只升到95-96%。病人每六小時注射一次嗎啡,兩側瞳孔3毫米(沒有因嗎啡過量而縮小),但是(因為病人嗜睡)我已經把今天早上的嗎啡注射暫停。肺部聽診有些囉音,可是病人沒有什麼痰液,抽痰也抽不出來…」我一邊聽,一邊點頭,讚許她的盡責,與誠摯關懷病人的態度。她對病人狀況的分析與處理步驟,也是可圈可點的!

「使用嗎啡的原因是…?因為腦轉移的頭痛嗎?」我問。

「是因為右鼠蹊和肺部疼痛。」

心裡吶悶,好奇怪的痛處!「肺」即使有再大的腫瘤,除非侵犯到肋膜,是不會痛的。說肺痛是不正確的醫學描述。

「好,我們待會就去看她。」我對護士和實習醫師說。

因為楊小姐雖然需要戴鼻管氧氣,她的血氧濃度95%是充足的,狀況並不是那麼緊急;所以我和實習醫師把上一個病人的問題都討論好,醫囑也都完成後,一起去看楊小姐。

進了病房,看到睡得似乎蠻香甜的楊小姐。我向陪伴她的姊姊自我介紹,也介紹跟著我的實習醫師,並且向姊姊詢問病人這兩天的狀況。姊姊說病人昨天下午還蠻清醒的,跟家人聊天說笑。今天早上就一直嗜睡。姊姊說明時,並沒有焦慮或擔憂的神情。其實楊小姐是可以聽到呼喚而略睜雙眼,回答簡單問題的。我問她頭痛不痛?身上有沒有哪裡疼痛?她都說沒有。靜靜地觀察她的呼吸是慢而淺的,難怪血氧濃度稍降。我向病人的姊姊解釋可能是嗎啡的累積副作用,造成嗜睡。早上的劑量已經暫停,應該下午就會漸漸清醒。

回到護理站,我和實習醫師把楊小姐的按時注射嗎啡停用,但是保留需要時給予的醫囑。

不久之後,實習醫師問:「護理師詢問是不是可以開個化痰藥給楊小姐?」

我菀爾一笑:「處理病人的新問題居然是停藥,而不是開新藥,很奇怪對不對?」我明白護理師擔心病人可能有黏稠的痰,導致血氧濃度降低,但是,更可能的狀況是嗎啡造成的呼吸抑制,許多小肺葉塌陷,沒有行使正常換氣功能所致。

「等晚一點再看看吧。」我說明了這些理由,這樣回答了他的問題。

我忍不住給這位年輕的醫界新血醫師講了一個故事。這是我的同學好友告訴我的故事。整型外科的陳呈峯醫師和我在學生時代,都很景仰台北榮總胸腔內科的蕭光明醫師。我們實習的年代,蕭醫師是肺功能室主任。一天晚上十點,呈峯照顧一個慢性阻塞性肺病的病人,已經試了各種他能想到的藥物,仍然沒能改善病人嚴重的呼吸困難症狀。在無法可施的焦慮心情下,他打電話到蕭醫師家,向他求救。

蕭醫師問了一些問題後,說他會進來醫院看病人。呈峯帶著救星降臨的心情,心想病人和他這一夜的折騰,總算要見到曙光了。蕭醫師看了病人,到護理站翻看病歷,又回去和病人說了一番話之後,沒有開立任何醫囑,就離開了。年輕的呈峯當下感到希望、偶像的破滅,因為蕭醫師「居然沒有比我這個實習醫師更高明」,因而種下了他日後迴避內科、選擇外科的原因。

今天髮鬢微白的我們,明白不濫開藥、不濫開醫囑、花時間解釋病情的醫生,正是最值得尊敬的好醫生。也許那天晚上,蕭醫師教了病人如何調習他的呼吸,深夜裡離開家裡進醫院探視病人,誠摯的關切,是比藥物更有效的治療。

一整天的值班,繼續遇到護理人員或家屬要求某些沒有實質好處或必要性的醫囑。

「開醫囑是三、兩分鐘的事,解釋為什麼不需要那個醫囑,卻很花時間和心力。」我這樣對實習醫師感嘆。

就像一般感冒並不需要五、六種藥;許多藥需要其它藥來undo(消瀰)副作用,於是甲藥需要乙藥解套,乙藥需要丙藥解套,真是沒完沒了了。所以這種 undoing 的困境,如果能從一開始就避免使用甲藥,該多好呢!就像楊小姐的狀況。她到下午就醒了,血氧濃度也回到98%。

雖然一整天很忙,除了把病人照顧好之外,最希望年輕的黃醫師不會因為我的「光說不練(開藥)」棄絕內科行列!

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